TORSIÓN ESPLÉNICA AISLADA. UN CASO CLÍNICO

Carmen Lorente Méndez
Departamento Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud .
Universidad Cardenal Herrera-CEU
y Verónica Roldán Cabañas
Clinica Veterinaria Cercedilla.

INTRODUCCIÓN

La torsion esplénica aislada es una entidad clínica de rara aparición en veterinaria. En un trabajo sobre enfermedades esplénicas en perros se observó una prevalencia de menos del 1% de torsión aislada del pedículo esplénico 1,2.

La etiopatogenia no esta claramente definida, habiendo autores que defienden la torsión esplénica primaria 6 mientras que otros la consideran secundaria a una dilatación gástrica parcial primaria con resolución espontánea 11,8,17. 

La literatura define 2 formas de presentacion 1,3:

o Aguda: dolor abdominal y colapso cardiovascular.

o -Crónica o intermitente: con la aparición de una sintomatología altamente inespecifica y que dificulta enormemente el diagnóstico 2, pudiendo aparecer, vómitos, anorexia, defensa abdominal, apatía pérdida de peso, mucosa pálidas. La esplenomegalia puede ser palpable o no. La radiografía puede orientar hacia el diagnóstico aunque en la mayoría de los casos no es claramente definitoria. La ecografía es la prueba de mayor valor diagnóstico 13.


CASO CLÍNICO

RESEÑA: Pastor de Brie, macho, de 4 años de edad y 37 kg de peso. MOTIVO DE LA CONSULTA: le notan triste y ha perdido el apetito, el animal suele pasar el día en compañía de otro perro en el jardín y los propietarios no regresan hasta la noche. 
ANAMNESIS: no hay más información.

EXAMEN FÍSICO: a la exploración clínica se observa sialorrea, mucosas pálidas y palpación de una masa grande y anómala en el abdomen, presentando dolor a la palpación. Temperatura 38.2ºC.

PRUEBAS DIAGNóSTICAS:

o Radiografia abdominal muestra una pérdida del detalle abdominal apreciandose una masa radiodensa que ocupa practicamente toda la cavidad abdominal. 
o Hemograma: revela anemia y leucocitosis.
Cuadro 1 Htc= 33.5%, Hb = 11.0 , Leucocitos = 36.500/l ; granulocitos 32.900; existen reticulocitos. 
o Bioquimica sanguínea: GPT = 65.7 UI; Urea = 47.9 ; Glucosa = 142; Colesterol = 208; Bilirrubina = <0.5; Amilasa = 976; PT = 6.1
o Urianalisis : Ph = 9; proteinas ++++++. Sedimento: cristales de fosfato calcico y urato de amonio, cilindros granulosos. Existencia de celulas pleomórficas. No se observan hematíes.
o Citología de líquido peritoneal: Trasudado con neutrófilos, hematíes y células mesoteliales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

o Torsión esplénica aislada.
o Peritonitis. 
o Neoplasia. 
o Hemorragia abdominal traumática.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN: Se aconseja realizar una ecografía o una laparatomía exploratoria vista la gravedad de cualquiera de los posibles diagnósticos. Los dueños no consideran la gravedad del proceso y deciden esperar. Se instaura un tratamiento con Enrofloxacina (Baytril 5%, 4 ml) a diario, Visorvin y dieta i/d; los dueños están contentos con el tratamiento, comentan que notan más animado al animal, y no quieren hacer nada más.

A los 5 días en la consulta apreciamos mucosas muy pálidas, se sigue palpando la masa abdominal y existe dolor a la palpación. Se repite el hemograma, la anemia es más intensa y hay una leucocitosis, principalmente neutrofílica, grave. Htc = 26.5% ; Hb = 7.9 gr/dl ; leucocitos = 47.900. En el frotis sanguíneo se observan hematíes hipocrómicos y anisocitosis. Urea = 35.6 ; GPT = 96.5 U/L. Al salir de la consulta el perro orina sangre, se asusta y decide realizar la ecografía.

ECOGRAFÍA: Revela masa en abdomen medio muy homogenea y marcadamente hipoecogénica que coresponde al bazo muy infiltrado y aumentado de tamaño, esta imagen resulta compatible con torsión esplénica, intoxicación o proceso neoplásico difuso, linfoma. El líquido peritoneal escaso y el resto de vísceras sin hallagos significativos.

Al día siguiente se realiza una laparatomía para realizar una esplenectomía total.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Al entrar en abdomen se observa gran contenido de líquido sanguinolento en cavidad abdominal y un bazo que ocluye toda la incisión quirúrgica. Tenemos que extender la incisión desde el xifoides hasta la zona inguinal ya que el bazo se extiende a lo largo de todo el abdomen y se aprecia como un órgano muy duro con gran tensión. 

El paquete vascular esplénico se encontraba completamente torsionado existiendo más de 360º grados de torsión, el bazo a su vez se encontraba plegado sobre sí mismo. Todos los vasos esplénicos se encontraban apretados fuertemente asemejando un cordón umbílical de calibre considerable. Las ligaduras del paquete vascular se tuvieron que realizar a traves de puntos transfisantes ante la imposibilidad de ligar todo el conjunto completo o de tratar de hacer penetrar un disector a traves de esa compactación. A la sección del paquete vascular se aprecia trombosis de vasos esplénicos. Peso del bazo 1.9 kg. El estudio anatomopatológico del bazo mostró trombosis masiva y hemorragia esplénica. Los hallazgos intraoperatorios y anatomopatológicos son iguales a los descritos por otros autores 11.

El paciente entró a quirofano con un hematocrito de 28.9% y hemoglobina 8.9 g/dl; y salió con un hematocrito 14.4% y Hb = 4.6gr/dl.

Al día siguiente el animal era capaz de mantenerse de pie, comenzó a comer y beber; la evolución del estado general fue muy buena. 

Postquirurgicamente se formó una bolsa SC de sangre sin coagular, se administro Baytril, Hemo 141, B-12 latino depot y Finadyne. Del 17.10.97 al 20.10.97 se le suministró Seguril por el edema que se produjo. El día 20 se produjo una hernia abdominal.

Lo más destacable de la evolución fue el elevado recuento de globulos blancos de hasta 90.400 a los 6 días de la intervención con un 61% de granulocitos y un 39% de linfocitos, a los 14 dias de la intervención el recuento de globulos blancos descendió a 14.600 predominando los neutrofilos 88%.

Se mantuvo con dieta i/d

Los propietarios decidieron no resolver la hernia postquirúrgica, por lo demás el animal evolucionó satisfactoriamente.
A los dos meses y medio, el animal fue atendido de urgencia por una dilatación gástrica; se realizó un sondaje orogástrico y se vació el estómago, bajo anestesia con Medetomidina . Tras la descompresión se valoró el estado general del animal, no se le observó shockado, el color de las mucosas y la auscultación era normal, pero el animal falleció horas despues. 

DISCUSIÓN

La torsion esplénica aislada es una entidad poco frecuente en la clínica diaria 1. La etiopatogenia del proceso no está claramente definida 2. La torsión esplénica a menudo acompaña a la dilatación gástrica, aunque cualquiera de estas condiciones pueden aparecer aisladas 5,17. Hay autores que defienden el desarrollo del proceso a consecuencia de sucesivas dilataciones gástricas parciales, produciendose la torsión del bazo en una de ellas mientras se resuelve la dilatacion gástrica 8,11,17. Todos los casos reportados se dan en razas grandes de pecho profundo 2,9,17, razas predispuestas al síndrome de dilatacion-torsión gástrica. En este caso, no teniamos antecedentes de sintomatología que pudiese relacionarse con dilatación gástrica en este paciente.
El diagnóstico de la torsión esplénica se presenta como un desafio, ya que la sintomatología es altamente inespecífica. En la mayoría de los casos la radiografía no puede definir el proceso, sobretodo como en este caso cuando el detalle abdominal desaparece por la efusión peritoneal 4,5,6,13.
La citología de líquido peritoneal reveló existencia de neutrófilos, hematíes y células mesenquimales probablemente desprendidas de la cápsula esplénica inflamada. Esto podría orientarnos a una peritonitis o a cualquier proceso inflamatorio de las serosas. 

La ecografía es la prueba que mejor definió y localizó el proceso.

En este caso se demoró la resolución quirúrgica, lo cual puede suponer un grave riesgo, ya que cuando accedimos al bazo este presentaba tal infartacion que hubiese podido producirse una rotura del mismo.

Una de las posibles complicaciones de este proceso es la producción de una sepsis diseminada a partir del bazo y liberación de sustancias tóxicas desde el bazo afectado 2, por ello no es aconsejable liberar el pedículo esplénico de la torsión, en este caso el pedículo no fue liberado, pero aún así pasaron 15 dias hasta que el recuento de globulos blancos se normalizó. En dias posteriores a la cirugia la leucocitosis fue en aumento, haciendo sospechar de una septicemia. Se mantuvo la antibioterapia con enrofloxacina durante 20 días post- cirugía

En varios artículos hablan de la posible aparición de un sindrome de dilatación-torsión gástrica tras la esplenectomía total, no llegandose a aclarar si puede ser un hecho sin relación alguna con la esplenectomía, si puede estar relacionado con la etiopatogenía del proceso o si puede ser consecuencia de la torsión esplénica. La torsión esplénica produce una distensión del ligamento gastroesplénico y tambien puede producir distensión del ligamento hepatoduodenal y hepatogástrico, la laxitud resultante puede aumentar la movilidad del estómago y predisponer a una dilatación gástrica 6, 11, 13. Es por ello que desde mi experiencia y la relatada por otros autores aconsejo realizar una gastropexia profiláctica en el momento de realizar la esplenectomía, siempre que el animal sea hemodinamicamente estable y si no, practicar la gastropexia días más tarde.


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