INTRODUCCIÓN

Toda persona que se inicie en el aprendizaje laparos-cópico, y una vez familiarizado con el conocimiento y manejo de los equipos e instrumental propios de este tipo de técnicas, debe proseguir con el aprendizaje de la técnica de obtención del neumoperitoneo. La correcta visualización y exposición del área quirúr-gica es una necesidad fundamental en cualquier tipo de cirugía, de forma que en cirugía laparoscópica la cavidad abdominal simboliza un espacio cerrado que es preciso distender para crear el área de trabajo donde reconocer las estructuras orgánicas y poder maniobrar adecuadamente con el instrumental lapa-roscópico. Fundamentalmente la distensión de la cavidad abdo-minal se puede conseguir mediante dos métodos: el más extensamente aprovechado es la instilación de un gas en su interior, si bien es posible realizar la suspen-sión de la pared abdominal mediante técnicas de trac-ción o la combinación de ambas; neumoperitoneo a baja presión y tracción de la pared abdominal, de i n t e rés en aquellas circunstancias que supongan un riesgo para el paciente el empleo de una pre s i ó n intraabdominal elevada.

La presión que se recomienda emplear viene determi-nada por distintos factores como son el estado del paciente y las repercusiones respiratorias y circulato-rias que supone el empleo de neumoperitoneo en este tipo de pacientes. Se aconseja emplear presiones de insuflación bajas, siempre y cuando permitan una visión completa de la cavidad y autoricen la apropia-da movilidad del instrumental laparoscópico. En pequeños animales se aconsejan presiones entre 12 y 14 mm de Hg, siempre y cuando no se empleen siste-mas de tracción de la pared abdominal.

P resentamos en este artículo las maniobras básicas para la obtención del neumoperitoneo, y aunque la experiencia nos dictará la rutina que es preciso seguir, una vez familiarizados con las maniobras no hemos de abandonar nuestra conducta con el fin de evitar complicaciones debido a una incorrecta técnica de inserción.

SISTEMA DE INSUFLACIÓN

Para la obtención del neumoperitoneo se emplean los insufladores que introducen el gas elegido a través de los sistemas de punción o de los sistemas de acceso laparoscópico a cavidad abdominal (trócares). Los primeros sistemas de insuflación empleados fue-ron manuales, como la pera de Richardson, que apro-vechaban el aire ambiental para establecer el neumo-peritoneo. Independientemente del tipo de insuflador elegido e n t re los diferentes modelos existentes, el equipo, e n t re otras características, debe pro p o rcionar una información clara y rápida de la presión intraabdomi-nal, el flujo de gas entrante y el volumen de gasempleado así como el volumen de gas que nos queda en la bombona. Los insufladores vienen equipados además con un sistema que mantiene constante la presión intraabdominal en un valor prefijado en mm de Hg, instilando gas cuando disminuye este valor y cortando el flujo cuando se mantiene la presión prefi-jada (Fig.1). Disponen también de una alerta acústica para avisar de una anomalía en el sistema como puede ser un aumento de la presión intraabdominal máxima prefi-jada, en casos en los que se comprime la pared abdo-minal, obstrucción del paso de gas por los conductos, inserción incorrecta de la aguja de neumoperitoneo, o falta de gas en la bombona reservorio.

Es necesario durante la laparoscopia controlar perió-dicamente los valores que indica el insuflador, con lo cual la disposición de este será tal que permita al ciru-jano su fácil lectura.

En la actualidad se encuentran disponibles comerc i a l-mente insufladores que están provistos de sistemas de calentamiento del gas, con lo cual se previene la pérd i-da de temperatura corporal en el paciente y el empa-ñamiento de las ópticas. De igual manera, mediante sistemas de circuito cerrado, es posible que el insufla-dor renueve periódicamente el gas retirando los humos y vapores originados del empleo de los equi-pos de electrocoagulación en cirugía laparo s c ó p i c a .

GASES

El gas ideal para crear el neumoperitoneo debe cum-plir una serie de requisitos como son (5) : no ser tóxico ni inflamable, barato, de rápida y fácil excreción vía respiratoria y que en caso de embolia accidental sea de buen pronóstico.

Tradicionalmente se han apro v e c h a d o distintos gases o mezclas de ellos para llevar a cabo la obtención del neumo-peritoneo. Entre los diferentes gases destacamos los siguientes (4) :

Aire ambiental. Fue el primer gas en emplearse ya que es fácilmente accesible y económico, poco inflamable y poco irri-tante. Por el contrario posee tres inconve-nientes que lo desaconsejan para su uso en la actualidad: en casos de embolia gaseosa su pronóstico es peor que el del C O 2 , su re a b s o rción es lenta y en combi-nación con los equipos de diatermia puede provocar su combustión debido al alto porcentaje en oxígeno. Oxígeno. De re a b s o rción rápida y poco irritante pero con el gran inconveniente de que no se puede emplear en presencia de equipos de diatermia ni láser, por lo que su uso se restringe a laparoscopias diagnósticas. Óxido nitroso. Este gas es fácilmente reabsorbible y no irritante para el peritoneo. El riesgo de su empleo radica en la gravedad de las embolias por él provoca-das y en que tiende a acumularse en cavidades orgá-nicas provocando su distensión.

Dióxido de carbono. Es el agente más utilizado en la realización del neumoperitoneo debido a sus caracterís-ticas; ya que es barato, anticomburente, altamente solu-ble en sangre, de rápida excreción vía respiratoria y el de mejor pronóstico en caso de embolia gaseosa accidental. Un efecto adverso del C O 2 se produce en pacientes con enfermedades card i o r respiratorias, puesto que una rápi-da absorción del mismo puede provocar hiperc a p n i a , aunque este efecto es controlable modificando adecua-damente los parámetros ventilatorios del animal ( 4 ) .

Helio. De uso poco extendido, su ventaja primordial es que al ser un gas inerte no provoca alteraciones metabólicas como el C O 2 , pero no se dispone de equi-pos que permitan monitorizar sus efectos en el orga-nismo y es de peor pronóstico que el C O 2 en casos de embolismo gaseoso accidental.

TÉCNICA DE NEUMOPERITONEO PREPARACION DEL PACIENTE

Antes de la intervención laparoscópica, se mantiene al animal en un período de ayunas de 24 horas y se le re t i r a Fig. 1. Insuflador electrónico de CO2 . el agua en las horas previas a la interven-ción. Se procede a la tranquilización y al rasurado de la región abdominal, desde la apófisis xifoides del esternón hasta el pubis. Tras la inducción y el posterior manteni-miento de l a anestesia, el paciente se coloca en decúbito dorsal, aprovechando para llevar a cabo el sondaje gástrico y vesical del animal, maniobras que incre-mentan la visión de la cavidad abdomi-nal y disminuyen el riesgo de punciones viscerales inadvertidas.

Posteriormente se aplica un antiséptico tópico en el área abdominal, situando los paños de campo estériles que dejarán l i b re la zona de emplazamiento de las puertas de acceso laparoscópico.

INSTRUMENTAL Y LOCALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN

Antes de decidir el lugar de punción para establecer el neumoperitoneo es necesario explorar la pare d abdominal externamente en busca de cicatrices de intervenciones previas o masas intraabdominales ( 1 ) .

En caso de duda o presencia de alguna anomalía durante la palpación, llevaremos a cabo la ecografía abdominal de las áreas sospechosas, y durante la colocación de los tro c a res intentaremos alejarnos lo más posible de las anomalías encontradas. Técnica cerrada. La aguja de neumoperitoneo es una variación más segura de la clásica aguja de Ve re s s , que presenta un vástago protector retráctil similar al de los tró c a res, el cual sobresale al extremo cortante cuando no hay oposición de los tejidos, así como un indicador que nos muestra que la aguja atraviesa las distintas capas del paciente ( 7 ) . Antes del empleo se c o m p rueba manualmente el correcto funcionamiento del resorte retráctil así como la permeabilidad de la aguja al paso de aire y líquidos.

En el caso de nuestros animales domésticos, la aguja se suele introducir con un ángulo de 45º por debajo del apófisis xifoides y lateral a la línea media abdomi-nal (Fig.2), con lo que evitamos el ligamento falcifor-me y los vasos epigástricos craneales. Esta es la zona que permite una mayor distancia entre la pared y los ó rganos abdominales que con mayor frecuencia se lesionan durante la entrada de la aguja de neumoperi-toneo y el primer trocar (hígado, bazo y estómago). Si no es posible en esta localización se intentará introdu-cir la aguja en la región periumbilical (Fig.2). Para conseguir una correcta inserción de la aguja de neumoperitoneo, recomendamos seguir de forma ordenada los siguientes pasos rutinarios (Fig.3):

• Inicialmente se recomienda calcular el grosor de la pared abdominal a atravesar. Esta medida nos per-mite sujetar la aguja a la distancia correcta para que podamos utilizar la mano como tope durante la inserción.

• La elevación de la pared abdominal mediante una ligera tracción aumentará la distancia entre ésta y las vísceras abdominales. No obstante, esta manio-bra puede provocar una insuflación retroperitone-al con los consiguientes problemas de enfisema, por lo que debe evitarse una tracción vigorosa.

• Es preciso habituarse a detectar el paso de la aguja por las distintas capas de la pared, ya que cuando se supera la vaina del músculo recto del abdomen se escucha un chasquido característico del resorte de seguridad.

• Se puede ayudar a la introducción de la aguja con un corte en la piel del paciente, con el fin de con-trolar mejor la fuerza a realizar y evitar el paso de la aguja a través de la piel.

Para determinar la apropiada inserción de la aguja de neumoperitoneo dentro de la cavidad abdominal, es posible realizar distintas maniobras que determinen su correcta ubicación ( 1 )

. Entre estas maniobras destaca-mos las siguientes:

• Acoplar una jeringa con suero a la conexión Luer de la aguja de neumoperitoneo, y a continuación se ins-tilar suero a través de la misma observando si fluye sin resistencia. Seguidamente se procede a aspirar con la jeringa, de forma que si recuperamos el suero denotaría una incorrecta inserción de la aguja(Fig.4).

• Del mismo modo, durante la aspiración es posible retirar sangre u otros fluidos (contenidos gástricos, biliares, etc.), que determinarían una rápida retira-da de la aguja y la valoración de una nueva inser-ción en otro lugar.

• Una variante de este método consiste en depositar en la conexión Luer de la aguja unas gotas de suero , para que tras abrir la llave de la aguja el suero se difunda hasta el abdomen por gravedad(Fig. 5).

• Otra posibilidad consiste en conectar el insuflador e instilar C O 2 a través de la aguja, de forma que si no se ha logrado atravesar todas las capas de la pared aumentará mucho la presión tras introducir un volumen muy bajo, ya que estaremos insuflan-do un espacio muy pequeño.

Cuando la comprobación nos indique que la posición de la aguja es incorrecta o tengamos dudas sobre la correcta colocación, repetiremos la introducción de la aguja en otro lugar adyacente, a no ser que al aspirar fluya gran cantidad de sangre que nos indicaría el posible daño de un vaso, debiendo valorar la realiza-ción de una laparotomía de urgencia para llevar a cabo la hemostasia. Cuando el contenido aspirado es intestinal o sanguinolento pero en pequeña cantidad, se varía la posición de la aguja y al introducir la ópti-ca se explora cuidadosamente el área sangrante. Técnica abierta. Es empleada de manera rutinaria por gran cantidad de cirujanos ya que aporta una gran seguridad al disminuir el riesgo de lesión vascular, enfisema omental y embolismo gaseoso. La ventaja con respecto a la anterior técnica es que el acceso se re a l i z a de manera inequívoca antes de la insuflación(6). En los años 70, Hasson desarrolló una modificación de la cánula laparoscópica para realizar una laparos-copia abierta. Este trocar est á diseñado para su empleo en pacientes donde se sospecha de adhere n-cias o en aquellos pacientes que han sufrido interven-ciones previas. A diferencia del resto de trócares lapa-roscópi cos, el trocar de Hasson di spone de un extremo romo y se fija mediante puntos de sutura a la piel del paciente.

Para su inserción precisa de una pequeña laparo t o-mía, por ejemplo, en la región periumbilical (4-5 cm) y localizar el peritoneo que es abierto para permitir la introducción del trocar de Hasson a cavidad abdomi-nal, fijándolo mediante sutura a la piel. La incisión en peritoneo debe ajustarse al tro c a r, si no tendre m o s como consecuencia una continua fuga de gas. Una vez creada la vía para el neumo-peritoneo, bien con la aguja de neu-moperitoneo o bien con el trocar de Hasson, se conecta el insuflador a la aguja o trocar y se introduce el gas lentamente, comenzando con flujo bajo de 1litro/minuto y prefijando la p resión máxima entre 12-14 mm Hg, para aumentar el flujo una vez alcan-zada la presión fijada (10 litros/minu-to).

Con los insufladores electró n i c o s se mantendrá la presión constante durante toda la intervención reducién-dose la frecuencia de apari ción de arritmias cardíacas debidas a la entra-da rápida de CO 2 .

Es importante asegurarse de que el gas difunde correctamente por la cavi-dad abdominal, observando la sime-tría cavidad y que no existen pérdidas ni cual-quier cual-quier otra anomalía que nos indiquen una incorrecta perfusión del gas.

Debemos vigilar los parámetros del insuflador y observar que no hay caídas del flujo junto a aumentos de presión (formación de una cavidad), sobre todo si no hemos apreciado de forma manual la formación de una burbuja abdominal.

La palpación abdominal tras la entrada de gas puede revelar crepitación o falta de sonido timpánico re l a-cionados con la presencia de enfisema o relleno cavi-tario incorrecto.

La insuflación de la cavidad abdominal se considera finalizada cuando el flujo de gas entrante se detiene y el abdomen se distiende de forma simétrica, alcanzan-do la presión fijada inicialmente.

INTRODUCCIÓN DE LOS TROCARES LAPAROSCÓPICOS

Obtenido el neumoperitoneo, seguidamente procede-mos a la colocación de las distintas puertas de acceso l a p a roscópico. La inserción del primer trocar pode-mos practicarla en la región periumbilical –depen-diendo de la intervención a practicar-, apro x i m a d a-mente a 2 cm de la línea media abdominal.

Antes de la inserción de los tró c a res se practica una incisión en la piel, disecando el tejido subcutáneo para facilitar la entrada de los mismos. La incisión debe coincidir con el diámetro del trocar a emplear. Para su inserción se realiza una presión con la punta del trocar, introduciéndolo con golpes cortos y en sen-tido oblicuo, hasta que se nota un chasquido del resorte de seguridad ( 2 ), retirando a continuación la parte cortante y fijándolo mediante roscado, pro p o r-cionando los efectos deseados de fijar el trocar a los tejidos circundantes y evitar la pérdida de neumope-ritoneo a través de la herida de entrada del tro c a r (Fig.6). La llave situada en la parte proximal del trocar posibi-lita la instilación de cualquier sustancia (gas, líquidos, etc.), y del mismo modo, una válvula automática evita la pérdida de neumoperitoneo en el momento de extraer la parte cortante del trocar, el instrumental o el laparoscopio. Es a partir de este momento cuando estamos en dis-posición de emprender la exploración laparo s c ó p i c a de la cavidad abdominal, de la zona de inserción de la aguja de neumoperitoneo y de las áreas adyacentes a la entrada de la aguja.

Para ello introducimos a través del trocar el laparo s-copio, previa realizaci ón del balance de blancos para conseguir una visión lo más real posible de los c o l o res. La primera zona a explorar es el área de entrada de la aguja de neumoperitoneo. Después visualizamos el cuadrante superior del abdomen (diafragma) y siguiendo con el movimiento de las agujas del reloj desplazamos la óptica por toda la cavidad. La exploración termina al llegar al punto donde se comenzó, completando una circ u n f e re n c i a de 360º (Fig. 7).

Los movimientos del instrumental dentro de la cavi-dad abdominal deben ser siempre guiados por la óptica y ésta debe manejarse con suavidad.

ELEVADORES DE PARED

Su uso es frecuente en pacientes con alteraciones car-d i o r respiratorias, ya que el CO 2 p rovoca un aumento de la presión venosa central y de la presión arterial sisté-mica y promueve la aparición de arritmias card í a c a s ( 1 ) .

El empleo de elevadores de pared abdominal combinado con insuflación de gas a baja presión (4-6 mm de Hg), es la mejor vía para crear la cavidad de trabajo en ciru g í a l a p a roscópica en aquellos pacientes en los que el neumo-peritoneo con presiones altas esté contraindicado.

La mayoría de re t r a c t o res de la pared se intro d u c e n antes de realizar el neumoperitoneo, y una vez colocados en la pared, se libera el C O 2 y desaparece el neumoperitoneo. El manejo de esos ganchos es de alto riesgo por la posibilidad que existe de dañar las vísceras abdominales durante su inserción y retirada. Se pueden practicar técnicas mixtas de intro d u c c i ó n de retractores de pared y neumoperitoneo a baja pre-sión (6mm de Hg), con lo que se reducirían los efectos hemodinámicos adversos relacionados con el empleo de neumoperitoneo con una mayor presión.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TÉCNICA DEL NEUMOPERITONEO SOBRE EL ORGANISMO

A.- Debidos al CO2(3)

• Este gas causa un cierto grado de vasodilatación, que en pacientes de mayor edad o deshidratados puede provocar una ligera hipotensión. • La absorción del C O 2 induce una disminución del pH arterial, que debe tenerse en cuenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por la dificultad inherente al intercambio gaseoso en estos animales.

B.- Debidos a la inserción de los trócares(3). • Hemorragia en la zona de inserción. Si no es excesiva se puede controlar con el propio tro c a r, ajustando la rosca con mayor presión, o bien cambiando a un tro-car de mayor diámetro. Si el sangrado continúa hay que localizar los vasos y proceder a su hemostasia. • Enfisema subcutáneo. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Si el enfisema aparece tan sólo en torno a los trocares, podemos conside-rar bajar ligeramente la presión de neumoperito-neo a la que estamos trabajando.

• Accidente vascular grave. Si al introducir el tro c a r o la aguja de insuflación recuperamos sangre, o bien se aprecia la existencia de hemorragia masiva, p r a c t i c a remos una laparotomía de urgencia para detener la hemorragia y reparar los vasos dañados. • Embolia gaseosa. Si bien es una de las complicacio-nes más raras, también es de las más graves, por lo que es importante conocer las medidas a tomar en caso de que se produzca, y que comprenden el masa-je cardiaco externo, para romper las burbujas de gas en otras más pequeñas y por tanto de menores efec-tos hemodinámicos y la colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo, con los cuartos trasero s elevados, para ayudar a expulsar el gas hacia el ven-trículo derecho, de donde puede ser aspirado el gas mediante el uso de un catéter venoso central.

C.- Otros.

• O t ro posible efecto adverso del neumoperitoneo, especialmente en pacientes con problemas re s p i r a t o-rios, es la dificultad que el aumento de presión intra-abdominal produce para la correcta oxigenación de la sangre ( 5 ) , por lo que vigilaremos el color de las mucosas y si fuera necesario facilitaremos inspira-ciones forzadas que contrarresten la hiperc a p n i a .

• La elevada presión en el interior de la cavidad abdo-minal puede tener efectos sobre la circulación sisté-mica, causando aumentos de la presión sanguínea y t a q u i c a rdia, si bien si nos mantenemos por debajo de los 20 mm de Hg no habrá pro b l e m a s ( 5 )

. Además, el efecto directo de esta presión sobre los vasos situa-dos en la cavidad puede comprometer la corre c t a oxigenación hepática, renal y del tracto gastro i n t e s t i-nal, a la vez que dificulta el correcto retorno venoso de las extremidades posteriores. Por esto es impor-tante limitar lo más posible el tiempo de duración del neumoperitoneo, intentando siempre trabajar a la mínima presión intraabdominal que nos permita completar el procedimiento laparo s c ó p i c o .

• Al igual que sucede en cirugía convencional, en algunos casos puede aparecer un íleo paralítico postoperatorio, si bien en cirugía laparoscópica su incidencia parece ser menor (5) .

BIBLIOGRAFÍA

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