INTRODUCCIÓN

La luxación lateral congénita de la rótula es una patología que observamos en pocas ocasiones en la clínica habitual.

La presentación es rara según algunos autores y otros estiman que sólo se manifiesta en un 5-10 % del total de los casos. La luxación lateral de rotula (L.L.R). es de frecuente aparición en razas grandes, con patologías asociadas tipo coxa valga, anteversión del cuello femoral, genu valgum, rotación externa del pié, entre las más importantes.

Hay autores (Whittick y col.) según los cuáles la presentación es más frecuente en razas pequeñas o miniatura.

Todas las técnicas quirúrgicas descritas para la luxación medial pueden ser aplicadas para la L.L.R.

En ocasiones una vez hecho el diagnóstico y decidida la técnica que vamos a emplear; tras la artrotomía debemos tomar las últimas decisiones para la mejor solución.Personalizamos la cirugía. En textos habituales se hace referencia a la L.L.R. dando un pronóstico no muy favorable con respecto a la recuperación total.
REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS
LUXACIONES

Las luxaciones en función de la exploración se clasifican como tipo I,II,III y IV.

En cualquier caso esta clasificación nos determina una mayor o menor inestabilidad de la rótula.

Revisando rápidamente los diferentes grados vemos que la clasificación del I al IV variará según la facilidad conque se luxa la rótula manual o espontáneamente en un principio.

En el tipo I forzamos nosotros a la exploración la salida de la rótula del surco troclerar y se reduce espontáneamente, hasta el tipo IV donde la luxación es permanente existiendo a veces imposibilidad de reducción.

En el grado I la rotación tibial es inferior a 30º hasta los 90º que puede alcanzar en el tipo IV.

El ángulo cervico-diafisario abierto o cerrado, y la anteversión-retroversión de la cabeza femoral y cuello juegan un papel importante en el sentido de la luxación y el grado.

El ángulo abierto o coxa valga produce normalmente luxación medial.

El ángulo cerrado o coxa vara produce normalmente luxación lateral.

La referencia para el ángulo normal es de 130º.

La anteversión contribuye a la luxación interna ya que hay rotación interna del surco; en la retroversión sucede lo contrario.

Entendemos como anteversión el desplazamiento adelantado de una estructura con respecto a otra de referencia. En el caso de cabeza femoral con respecto al fémur, es éste el que en su masa toma una posición mas anterior.

Retroversión sería el mismo principio pero para un posicionamiento posterior.
SÍNTOMAS Y EXPLORACIÓN

El síntoma principal es una cojera de aparición paroxística. No hay dolor al luxar la rótula, pero puede existir dolor a la exploración de la articulación si hay lesiones en ligamentos, meniscos, o cambios de tipo artrítico y artrósico. Los movimientos en la marcha son tipo "conejo", "pisando huevos" y en la estación posturas de defecar, foca, tortuga, etc., según los diferentes autores.

Estas posiciones generan una sobrecarga lumbar por mal posicionamiento con dolor a la palpación aunque no se aprecia en todos los casos. Es más frecuente en grados III-IV.

Los propietarios describen dolores al levantar el animal por las extremidades anteriores y molestias al subir o bajar de lugares altos.

Es conveniente avisar a los propietarios de la posibilidad de lesión del lig. cruzado craneal que está en tensión en grados avanzados de luxación.

En los congénitos se pueden apreciar a veces osteodistrofias en la troclea o cóndilos con falta de profundidad en el surco, rotación interna o externa de la tibia con respecto al fémur, inserción más medial o lateral de la cresta tibial.

En los congénitos es la falta de presión de la rótula sobre el surco la que genera la agenesia del mismo,así como la desviación de la cresta que se ha visto forzada durante el período de crecimiento.

La exploración diagnóstica más clara y rápida es la manual que la realizaremos en completa extensión de la rodilla.
También es aconsejable en ocasiones proceder igual bajo anestesia.

Referido a la luxación lateral en algunos casos el diagnóstico en extensión es negativo siendo positivo en semiflexión, sobretodo en grado I.

La luxación generalmente no suele ser dolorosa.

El diagnóstico radiográfico en sus diferentes proyecciones,(v-d, 1-1 y ski line),nos ayudara mayormente a ver los problemas óseos asociados a la luxación.En ocasiones el diagnóstico radiográfico podría llegar a ser negativo en grados I y II.

BIOFÍSICA. ESTÁTICA

Si el trabajo del mecanismo extensor rotula-tendón rotuliano-cuadriceps es alineado, la rotula tiende a centrarse dentro de la escotadura troclear.(fig l).

Definiremos como T1 la fuerza con que tracciona el cuadriceps sobre la rotula. Llamaremos T2 a la fuerza con la cual la cresta tiene que trabajar para contrarrestar a T1.

Definiremos R1 como la resultante estática que por composición de fuerzas empuja la rótula hacia el surco.

Definiremos como R2 la fuerza que ejerce el surco para contrarestar a R1 y estabilizar el conjunto. (fig. 2).

Cualquier desviación del aje cuadriceps- rótula-tendón implicará que la resultante R1 no encuentre una R2 que la neutralice y el conjunto tenderá a igualar T1 y T2. No exixtirá composición vectorial R1 y R2, ya que el conjunto se situa en un plano paralelo al plano normal de trabajo y no existe el abanico de r1 posibles que podríamos ver en diferentes fases de flexión de la rodilla. (fig. 2-fig.3).

Recuerdo de las técnicas clÁsicas

Correctivas sobre hueso
-Osteotomía en cuña del surco Troclear. Se realiza para estabilizar la rótula en profundidad.

-Trocleoplastia del cartílago. El fin es el igual al anterior.

-Trasposisción de la creta tibial. Realinear el mecanismo extensor en su inserción.

-Osteotomías femorales.Realinear el eje del mecanismo extensor seccionando el femur por la diafisis, recomponiendo su propio eje.

-Epifiodesis.Corrección en el crecimiento.

Correctivas sobre tejidos blandos
-Plastias de cápsula y fascias.Técnicas de solapamiento, descarga y trasposición. Se consigue eliminar puntos de tensión.
-Ligamentos femoro-patelares. Idem anterior.

-Trasposición del m.sartorio.Establizar la rótula para L.L.R

-Transplante aponeurosis del biceps crural. Estabilizar la rótula para L.M.R.

Otras.
Suturas desrotacionales con monofilamentos o aceros. Se elimina rotación de la tibia con respecto al femur uniéndolos con una sutura que contrarresta la acción de rotación en un mismo eje para los dos.

Hay autores que proponen correcciones desrotacionales a 4 o 6 semanas de vida para que la rótula se sitúe en posición y pueda ejercer la presión correspondiente sobre el surco y cóndilo que ayudará a su correcta formación .

Así para los primeros grados sería bueno utilizar alguna técnica imbrincante, trocleoplastia y para grados mayores sería preferible una técnica de transposición de la cresta con trocleoplastia.

La osteotomia en cuña claramente cuando hay mucha falta de surco y en aquellos casos con alineación muy comprometida.

Reservase o precaución con esta técnica en perros pequeños por la posibilidad de lesionar estructuras próximas.
En cuanto a desrotacionales y plastias no tengo experiencia.

CARACTERÍSTICAS COMUNES DE 3 CASOS INTERVENIDOS DE L.L.R.

De varios casos observados y tres intervenidos en razas pequeñas podríamos recoger algunas características comunes:

-Son razas pequeñas que no superan los 6 kilogramos.

-Los casos varían de grado desde I a grado II.

-La luxación la diagnosticamos clínicamente a la exploración de forma mas clara en semiflexión de la extremidad.

-Hay luxación espontánea que el propietario aprende a reducir.

-Cojera característica de presentación paroxística.

-No hay posibilidad de luxación manual para medial.

-La discotadura condilar lateral es baja en la mayoría.

-A la palpación y intraoperatorio se observa una marcada y prominente cresta tibial.

-Se observa un buen alineamiento del mecanismo extensor.

-La rotación tibial no supera los 30º.

-Existe un espacio articular amplio y la rotula "baila" sobre el surco.

-Las técnicas convencionales no parecen poder resolver esta falta de posicionamiento por una holgura anteroposterior de la rótula con respecto al surco.

Técnica quirÚrgica para LOS 3 CASOS CLÍNICOS

Artrotomia lateral con abordaje clásico.

Incidimos la cápsula y observamos como se desplaza la rótula muy por encima de su posición normal.
Realizamos una trocleoplastia correctiva sin levantar cartílago (con el tiempo aparecerá un fibrocatílago funcional) ;hasta que la rótula esté cubierta por la discotadura lateral en 2/3 aproximadamente de su altura.

Para una mayor estabilidad rotuliana faltaría una presión constante antero-posterior a la rodilla para posicionar la rótula de forma estable en el surco que conseguiremos con un cerclaje. Levantamos al m.tibial craneal de su fosa y perforamos con un Jacobs (al que incorporamos una aguja de kishner) la base de la cresta tibial.

El orificio se realiza lo mas próximo al eje medio de la tibia y cercano a la superficie articular.

Con ello conseguimos un sólido punto de anclaje que diste el máximo de la inserción del tendón rotuliano.

Pasamos un cerclaje metálico que incluya el tendón para variar la inserción del mismo hacia la base de la cresta.

El objetivo es desviar unos milímetros su punto natural de inserción para conseguir que la fuerza R1 sea máxima en extensión completa de la extremidad.

Dejamos sin suturar el m.tibial craneal en su región anatómica y comprobamos con movimientos de flexión,extensión,rotación y presión sobre la rótula tanto lateral como medial la estabilidad de la misma.

Si es estable cerramos la artrotomia de forma clásica y repetimos la operación anterior tras el cierre.

POSTOPERATORIO

En general es muy favorable variando el apoyo de la extremidad desde los 4 a los 10 días.

En los apoyos tempranos donde vemos una recuperación rápida, es fácil que aparezcan molestias posteriores que no comprometen la recuperación.
La normalización de la marcha y en la carrera es total a los 20 días.

CONCLUSIÓN.DISCUSIÓN

En función de los pocos casos tratados no podemos obtener un buen estudio estadístico de la eficacia de esta técnica de apoyo a las técnicas clásicas.

Según algunos autores la intervención de L.L.R. es de resolución poco práctica, costosa y de malas perspectivas para el cliente I y II.

La resolución quirúrgica de la L.L.R y L.M.R requiere decidir durante la artrotomia para evaluar la funcionalidad al máximo. La técnica utilizada podemos utilizarla también en L.M.R.(diapositiva 3).

Es una técnica económica y sencilla que al no realizar fuertes cambios anatómicos en la región compromete poco la funcionalidad y favorece el resultado.

La decisión para utilizar el cerclaje sobre el tendón sería si existe una cresta tibial muy desarrollada y previa alineación del sistema extensor femoro-tibio-rotuliano.

Sería útil en aquellos casos donde aunque profundicemos en el surco troclear la rótula no quede posicionada en extensión cubriéndose como mínimo en 2/3 de su altura.

BLIOGRAFÍA

W.G. WHITTICK. Traumatología y ortopedia canina II.1978
J.BOJRAB. Medicina y Cirugía en pequeñas especies.1986
J.BOJRAB. Técnicas actuales en cirugía.1993
D.SATTLER. Cirugía en pequeñas especies.1997
STANLEY H.DONE Anatomía veterinaria.1997
J. P. ZAerA POLO. Luxación rotuliana congénita en el perro. Revista CONSULTA. Julio 98.
BICHARD Y SHERDING. Manual Clínico de Pequeñas Especies.1986
R. L. RUDY. Cirugía canina. Articulación Femoro-tibial.1973

*Trabajo presentado al 1er Premio de la Revista Pequeños Animales