En esta presentación se abordan conjuntamente la tuberculosis y paratuberculosis bovinas. Ambas son infecciones microbacterianas que presentan similitudes y que en países como España, en los que existen extensas campañas de erradicación de la tuberculosis, podrían plantear algunos problemas de diagnóstico diferencial en algunos casos.
En el presente trabajo, el Dr. García Marín pretende dar algunas opciones y pautas a seguir en el diagnóstico y control de la paratuberculosis y tuberculosis bovinas.

La tuberculosis, infección producida por Mycobacterium bovis es sin duda, una de las enfermedades que más recursos económicos ha consumido debido a sus implicaciones zoonósicas y a las extensas campañas de control y erradicación que se han llevado a cabo en numerosos países. En España, actualmente, la situación es de campaña obligatoria de la totalidad de los bovino s mediante la realización de la prueba de la tuberculina simple (PDD bovina), empleándose en algunas situaciones la prueba comparada (PPD bovina y aviar). Debido a ello, la prevalencia de la infección es muy baja, siendo inferior al 1% en varias regiones.
La paratuberculosis de los rumiantes está ocasionada por la infección por Mycobacterium avium paratuberculosis. En la actualidad no se considera una zoonosis y se contempla como un problema económico. En esta infección llama la atención el hecho de que pese a ser conocida desde el siglo pasado (Johne y Frothingham, 1895) y a la enorme cantidad de recursos y esfuerzos que se le ha dedicado, existen todavía algunas dudas sobre los métodos de diagnóstico y control de la misma. En cuanto a la situación de la paratuberculosis bovina en España, si bien hay algunas descripciones clínicas realizadas a principios de siglo, el primer caso bien documentado se diagnosticó por Juste y cols. en 1984 en una explotación de vacas de la raza Charolais. Posteriormente, cada año se han diagnosticado casos con un incremento gradual de los mismos, especialmente en vacuno de leche, empezando a parecer una situación similar a la que se observa en otros países europeos, Estados Unidos y Canadá, donde la paratuberculosis bovina constituye una de las principales enfermedades en esta especie.
Paratuberculosis
La infección paratuberculosa es debida a Mycobacterium avium paratuberculosis. Esta microbacteria pertenece al "Complejo Mycobacterium" y por lo tanto participa de características comunes o próximas a las microbacterias de este grupo.

La infección tiene lugar por vía oral, siendo más sensibles los animales jóvenes que los adultos. Produce una enteritis granulomatosa localizada preferentemente en el íleon y yeyuno caudal, pudiendo extenderse en casos graves a otras zonas del intestino e incluso a otros órganos como el hígado. La implicación de vasos linfáticos y del tejido linfoide local (placa de Peyer y ganglios linfáticos yeyunales-mesentéricos) es siempre constante. Tenemos que tener presente que se trata de una microbacteriosis que al igual que la tuberculosis presenta unas pautas en su patogenia, que conducen al denominado "espectro inmunopatológico de las micobacteriosis", con una amplia variedad de lesiones y respuestas inmunes asociadas que condicionan en cierto modo los métodos de diagnóstico y control empleados.

Básicamente, podemos encontrar:

1.- Animales con lesiones/infección localizadas (formas tuberculoides), aparentemente sanos, con respuesta nula o esporádica excreción de bacilos en heces. Estos animales muestran una escasa o nula respuesta inmune humoral (negativos o dudosos a los tests de ELISA o IDGA) pero consistente respuesta inmune celular (positivos al test de g-Interferón e intradermorreacción).

2.- Animales con lesiones difusas de mayor o menor gravedad (formas intermedias lepromatosas), excretores continuos o intermitentes de bacilos en heces, con buena respuesta inmune humoral y escasa de tipo celular. Estos animales componen el grupo de los que se encuentran en fase preclínica y de los que muestran clara sintomatología clínica. No obstante, en el ganado ovino se ha determinado claramente la existencia de animales con lesiones difusas y presencia de enfermedad grave, pero con tipo lesionales denominados linfocíticos o intermedios-tuberculoides. Es decir, con presencia esporádica de bacilos y escasa respuesta inmune humoral e intensa de tipo celular. La posible existencia de estas formas de respuesta inmune también debería ser considerada en el ganado bovino.

3.- Por último, animales en fases intermedias de progresión entre los de tipo 1 y 2 también existen en la población de animales infectados.

En definitiva, podemos decir que en un colectivo de vacas podrían estar infectados incluso un porcentaje superior al 50%, pero tan sólo un pequeño número de ellas manifestarán síntomas claramente (el grupo 2), mientras que el resto no mostrará nada o los llamados síntomas indirectos o de pérdidas de producción en mayor o menor medida. Asimismo, también tendremos una amplia heterogeneidad de respuestas a las pruebas de diagnóstico, por lo que el empleo de una sola de ellas no será definitivo a la hora de establecer la prevalencia de la infección paratuberculosa, como se comenta más adelante.
Diagnóstico
- Clínico-epidemiológico:
Se debe considerar como sospecha de paratuberculosis la presencia de animales adultos, principalmente adultos jóvenes (2-5 años), con:

- Pérdida de la condición corporal, y diarreas intermitentes o continuas, en este último caso malolientes.

- Edemas en la zona del pecho u otras partes declives. Pueden ser poco claros y llegar a desaparecer espontáneamente.

- Los casos clínicos aparecen a lo largo del año en forma de goteo.

- En el ganado vacuno lechero de alta producción puede ser difícil encontrar casos clínicos claros (diarreas, etc.) debido a que son enviados antes a matadero. En este caso se observan animales con pérdida de condición corporal o falta de ganancia de peso.

- En general, los síntomas se agravan con los cambios de alimentación y durante las primeras semanas de la lactación.

- Otras alteraciones asociadas a la presencia de la infección paratuberculosa en una explotación bovina son la disminución de la fertilidad, el incremento de mamitis y el descenso de la producción lechera. Todo ello contribuye notablemente a las pérdidas que ocasiona esta enfermedad, a las que se añaden los gastos en tratamientos inútiles por diagnósticos erróneos, así como los derivados del propio diagnóstico del proceso. En definitiva, la presencia de un solo caso clínico claro o grave, no es más que la punta del iceberg en cuanto a las pérdidas económicas y difusión de la infección se refiere.
- Diagnóstico en el animal vivo:
Antes de seguir adelante, solamente indicar que cuando se trata de realizar un diagnóstico laboratorial de paratuberculosis, del tipo que sea, se debe recurrir a un laboratorio que tenga experiencia en esta enfermedad. Esto evitará muchos errores e interpretaciones inadecuadas.

- Serología:
El test de ELISA es el más indicado en este momento. Al igual que en ovino, también se puede realizar la prueba de inmunodifusión (IDGA), siendo menos sensible.

Consideraciones: Es poco sensible, menos del 50% y la positividad está asociada a animales preclínicos y clínicos, y en general existe una relación directa entre resultado positivo y presencia (excreción) de bacilos. Debido a ello un elevado porcentaje de infectados con formas tuberculoides serán negativos a esta prueba.

- Test de g-Interferón e intradermorreacción con PPD aviar:
Ambas están basadas en la detección de la respuesta inmune de tipo celular. Son más sensibles que la prueba de ELISA (70-80%), reconociendo animales con lesiones focales y tuberculoides, con escaso número de bacilos en las mismas. En general, no detectan los casos clínicos o preclínicos. Es decir, son técnicas complementarias de las pruebas serológicas, por lo que la combinación de ambas podrá detectar más del 90% de los infectados.

- Detección del bacilo en heces:
- Bacterioscopia directa, por tinción con Ziehl-Neelsen. Sólo es aplicable a grandes excretores. No obstante, es un método útil en los casos clínicos.

- Cultivo: Junto con la histopatología es el diagnóstico definitivo de paratuberculosis. Se puede hacer en heces de forma individual, o a nivel de explotación por grupos de animales para abaratar los costes. Es costoso en tiempo (4-8 semanas), aunque se puede acortar con métodos radiométricos. Falla en la detección de excretores intermitentes y en caso de formas focales o tuberculoides.

- PCR. Se basa en la detección de la secuencia IS900, específica de M. a. paratuberculosis. Tiene una sensibilidad algo inferior al cultivo. Como ventaja ofrece rapidez, inferior a una semana.

- Diagnóstico tras la necropsia:
- Anatomopatológico: Macroscópico, basado en las lesiones características, en casos clínicos y preclínicos.

- Histopatológico, en muestras de íleon y ganglio yeyunal caudal. Es definitivo y muy sensible. Si la muestra es correcta detecta todos los tipos de infección.

- Cultivo de tejidos:
Presenta la misma sensibilidad y especificidad que la histopatología. Como inconveniente, esta técnica necesita un mayor tiempo de diagnóstico (4-8 semanas).

- PCR de tejidos:
Misma sensibilidad y especificidad que la histopatología y el cultivo, ganado en tiempo con respecto a este último.
Pauta de diagnóstico a seguir tras la sospecha clínica en un rebaño bovino
- Muestra de suero de los animales clínicamente sospechosos y de otros 20-30 escogidos al azar. Es posible que sólo se obtengan resultados positivos entre los animales clínicamente afectados, como ya hemos comentado. La presencia de esta positividad, unida a los síntomas, es bastante significativa de infección paratuberculosa.

- Cultivo o PCR de heces procedentes de animales con clínica. El resultado positivo es definitivo para el diagnóstico.

- En animales sacrificados (matadero o necropsia), muestras de íleon (último 10-15 cm.) y ganglios yeyunales caudales, para la realización de estudios de histopatología o cultivo/PCR. La positividad en cualquiera de estas pruebas es concluyente de paratuberculosis.

Con esta sistemática se confirma la presencia de paratuberculosis en la explotación, pero no se detecta el alcance de la prevalencia de la infección. Para ello, sería necesaria la aplicación conjunta de las pruebas de ELISA, g-Interferón o Intradermorreacción y cultivo de heces. Es decir, un proceso costoso en tiempo y dinero.
Control de la paratuberculosis
La medida más rápida y eficaz es la vacunación. Esta se encuentra prohibida en España por la interferencia de la misma en las campañas de erradicación de la tuberculosis. En países donde se lleva a cabo, la pauta es variable, desde vacunar sólo a la reposición (desde los 15 días hasta varios meses de edad) a la realizar la inmunización de toda la explotación (vacunación de adultos) al mismo tiempo. Este último procedimiento es el que tiene más garantías en la reducción no sólo de los casos clínicos y pérdidas económicas en general, sino también del nivel de infección en el rebaño. En España, se debería considerar la posibilidad de aplicar la vacunación en rebaños libres de tuberculosis en los últimos 5 o más años y que no dedican animales a la venta para vida.

Otras posibilidades de control son:
- Eliminación de excretores del bacilo en heces, mediante la realización de cultivos fecales individuales cada 3-4 meses. Es un procedimiento costoso, lento y que no garantiza la eliminación de los casos clínicos, aunque sí los reduce notablemente.

- Eliminación de animales serológicamente positivos. Al existir una relación entre la inmunidad humoral y el nivel de bacilos en tejidos, podría ser de una eficacia similar a la anterior. Es un planteamiento teórico que nunca se ha comprobado.

- Detección del mayor número posible de infectados por pruebas combinadas (ELISA, g-Interferón y cultivo de heces) y eliminación de los mismos. Es la ideal, pero nos encontraríamos con tener que sacrificar al 50% de los animales en algunas explotaciones. Sólo aplicable a casos de muy baja prevalencia.

TUBERCULOSIS BOVINA
Respecto a la tuberculosis bovina, no voy a extenderme aquí sobre esta infección en los que respecta a su patogenia, lesiones, tuberculinización, etc., aspectos muy comentados en numerosas publicaciones. Solamente, trataré de puntualizar algunos aspectos importantes que aparecen como dudas constantes tras años de campañas de erradicación y en una situación de baja prevalencia actual de la infección:
- Infección por Mycobacterium bovis:
Esta puede producirse indistintamente por vía oral o digestiva. El significado de ello en el momento actual es que nos encontramos con cuadros lesionales confusos o que pueden pasar desapercibidos o no diagnosticados. Tenemos que tener en cuenta la presencia de animales con lesiones tuberculosas:

- Exclusivamente localizadas en ganglios retrofaríngeos.
- Lesiones en ganglios bronquiales/mediastínicos y en hígado ganglios mesentéricos/placa de Peyer ileocecal y no en pulmón.

Asimismo, el sacrificio constante de animales infectados hace que se incremente el número de vacas con lesiones mínimas y únicas en un ganglio, bronquial o mediastínico. Esto conlleva la no detección de la lesión en la inspección post-mortem y la categorización de "falsos infectados" o "falsos positivos a la tuberculina", de forma errónea. La no detección de la lesión mínima y puntual hace que también sea negativo en muchas ocasiones el cultivo de tejidos. La tuberculosis es una inflamación muy localizada, limitándose la infección a esta zona. En los casos de no detectar lesiones, se recomienda el cultivo en masa de todos los ganglios del área respiratoria.

El hecho citado, de baja prevalencia por presión de las campañas, hace que el porcentaje de animales con infecciones-lesiones de localización atípica sea más importante.

Al igual que la paratuberculosis, en la tuberculosis se observa un espectro de formas inmunopatológicas con diferentes tipos de lesiones y de respuesta inmunes asociadas a las mismas, así como distinto número de bacilos en ellas. Todo ello influirá en los métodos de diagnóstico y control.
Diagnóstico de tuberculosis
El método más eficaz y que ha servido para erradicar la tuberculosis en numerosos países es la intradermorreacción con PPD bovina. Con respecto a esta prueba, debemos considerar:

- Detecta animales con formas tuberculoides e intemedias-tuberculoides. Es decir, puede ser negativos a la misma animales con lesiones generalizadas o con pequeños nódulos pero exudativos y con elevado número de bacilos en los mismos. Estos animales, tradicionalmente llamados "anérgicos", son los menos numerosos en un colectivo de bovinos infectados, pero los más peligrosos en cuanto a contagio y difusión de la infección se refiere.

- Asimismo, durante las primeras semanas de la infección, la prueba puede ser negativa.

- Animales con lesiones mínimas y únicas (tuberculoides) son intensamente reaccionantes. En una explotación con niveles de positividad a la tuberculinización simple (PPD bovina) muy elevada (20% o más) y con reacciones intensas en el punto de inoculación, no se debe pensar en reacciones cruzadas con otras micobacterias del complejo Mycobacterium avium (M. a. avium, M. a. paratuberculosis, etc.) o ambientales (M. phlei, etc) sino en infección tuberculosa.

- En explotaciones infectadas con estas últimas micobacterias (grupo M. avium y ambientales), por ejemplo con M. a. paratuberculosis, los reaccionantes a la PPD bovina son escasos y en general muestran reacciones débiles, inferiores a los 4 mm.

- Reacciones con otras bacterias (Nocardia, etc.) son teóricamente posibles, pero en la práctica carentes de importancia.
- Otras pruebas diagnósticas
- Test de g-Interferón: Se realiza en sangre tiene la misma sensibilidad y especificidad que la intradermorreacción. Se emplean los mismos antígenos (PPD) y detecta el mismo grupo de animales infectados. Las ventajas con respecto a la intradermorreacción es que sólo se maneja el animal una vez y que no existen posibles interferencias del ganadero (fraudes). Los inconvenientes son su coste y la necesidad de procesar la sangre inmediatamente después de su extracción.

- Test de ELISA indirecto, para la detección de anticuerpos séricos. Posee baja sensibilidad, pero es muy fiable en la detección de vacas "anérgicas" a las pruebas de la tuberculina y g-Interferón. En su forma "anamnéstica" incrementa notablemente su sensibilidad (> 90%) y su fiabilidad en al detección de animales "anérgicos".
Diagnóstico post-mortem:
- Anatomopatológico: macroscópico e histológico. Muestra una alta especificidad en cuanto a las lesiones.

- Cultivo: Totalmente específico.

En ambos casos se deben localizar si es posible las lesiones macroscópicas, mediante fileteado pormenorizado de los ganglios linfáticos.

- Tipado de ADN micobacteriano: Se realiza mediante RFLP basado en la secuencia de inserción IS6110 o mediante spoligotipado, basado en segmentos repetitivos limitantes de dicha secuencia. En ambos casos, sirve para determinar diferentes patrones, tipos o cepas y tienen aplicaciones epidemiológicas para la localización del foco inicial de infección y en los posibles contagios inter-especie, incluyendo la infección de humanos.
Control y erradicación
Las campañas de control y erradicación se basan en la prueba de la tuberculinización simple (PPD bovina). Existen varios casos en los que sería aconsejable el incorporar además otras metodologías:

1.- Explotaciones con porcentajes elevados y/o persistentes de reaccionantes positivos cada año. La posibilidad más factible es que esta situación sea debida a la presencia de animales "anérgicos" a la tuberculina, con gran capacidad de contagio. En este caso, se realizará conjuntamente con la tuberculina un test de ELISA, preferiblemente anamnéstico, eliminando los positivos a una u otra prueba. La aplicación de esta sistemática durante 3 veces consecutivas en un año, garantiza la eliminación de la infección en la mayoría de los casos.

2.- Explotaciones libres de tuberculosis en los últimos años y presencia en la última campaña de un porcentaje de animales positivos, generalmente con reacciones débiles. En este caso puede tratarse de un nuevo foco desinfección tuberculosa o de una reacción cruzada con otras infecciones por micobacterias del complejo M. avium, generalmente M. a. paratuberculosis. En estos casos, se deberá realizar la tuberculinización comparada (PPD aviar y PPD bovina), acompañándose si se quiere del test deg-Interferón. No obstante, la realización de un test de ELISA entre los 15 y 20 días posteriores a la tuberculinización simple oficial, nos puede detectar sin error si se trata de infección tuberculosa.
En el caso de sospecharse infección por M. a. paratuberculosis, tras la tuberculinización comparada o el test de ELISA, deberá proceder como ya indicamos en la parte correspondiente al diagnóstico de paratuberculosis.

En estos momentos, las reacciones cruzadas con la prueba de la tuberculina en granjas libres de tuberculosis e infectadas de paratuberculosis podría ser cada vez más frecuente. Esto adquiere una especial relevancia en granjas de alta selección y producción lechera, donde la incidencia de paratuberculosis parece ser cada vez más elevada, en parte porque el diagnóstico y reconocimiento de la misma es más eficaz y posiblemente también debido al elevado número de estos animales que se han introducido desde países donde la paratuberculosis es una enfermedad muy difundida.