TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (II)


Tarsicio Marco Valero
Veterinario Colegiado 1154; Valencia. Tel. 646 539 643
tarsicio@ono.com 
Colaborador Cardiología del Hospital Veterinario Massamagrell; Massamagrell, Valencia (961 442 405) y Clínica Veterinaria SVPAP (Sociedad Valenciana Protectora de Animales y Plantas); Valencia (963 844 182).


DIGOXINA

Voy a transcribir unas palabras del manual del siglo XIX, ya que me parecen curiosas e interesantes, sobre los efectos estudiados hace más de 250 años de lo que actualmente es la digoxina. 

"La digital es una planta herbácea o frutescente, vivaz o bisanual. Se conocen más de 15 especies. La más conocida en medicina es la digital purpúrea, conocida también con los nombres de dedalera, guantelete, guante de Nuestra Señora, etc., vocablos distintos que recuerdan la forma de sus flores de corola gamopétala, en forma de dedos de guante. Estas flores, de un hermoso color purpúreo, con bordes blancos, llenas de pequeñas manchas negras y dispuestas en largos y elegantes racimos, permiten a primera vista reconocer la planta... Introducida en medicina por el médico bávaro LEONARDO FUSCH (1549) y estudiada más tarde en Inglaterra, la digital no fue conocida en Francia hasta principios del siglo XIX gracias a BIDAULT DE VILLIERS. Pocos productos han sido analizados con tanto interés... tienen una estructura ternaria que las hace clasificar entre los glucósidos.

La digital obra sobre el corazón, sobre los vasos periféricos y sobre la secreción urinaria.

a) acción sobre el corazón .- Esta acción recae sobre las tres funciones esenciales del corazón:

- sobre la excitabilidad o sensibilidad de las fibras miocárdicas al contacto de la onda sanguínea;

- sobre la contractibilidad o aptitud para la contracción
- sobre la conductividad, es decir, sobre la propagación de la onda contráctil a la musculatura del corazón.

Esta triple acción se traduce, desde el punto de vista fisiológico, por un refuerzo del sístole y una prolongación de la fase diastólica.

Un sístole más enérgico hace aumentar la velocidad de propulsión del líquido sanguíneo; una diástole más larga permite una repleción más completa de las cavidades ventriculares. Pero la excitabilidad y la contractibilidad deben solicitarse con prudencia. Por la influencia de dosis demasiado elevadas o repetidas con demasiada frecuencia, el corazón cesará de reaccionar y observaremos la aparición de síntomas que reclaman la suspensión inmediata del medicamento: los sístoles se acoplan por grupos de dos o tres, dejando un largo intervalo entre un grupo y otro (ritmo acoplado o triacoplado, genominado o trigeminado). 

Indicaciones terapéuticas: de perfecto acuerdo con la fisiología, la clínica utiliza la digital para combatir los desórdenes funcionales, pero sin pretender que este remedio disminuya la hipertrofia del músculo o rejuvenezca las fibras degeneradas...Las palpitaciones, la arritmia, la taquicardia, la asistolia, son las distintas circunstancias que, según su patogenia, pueden legitimar el empleo de la digital.

Contraindicaciones: las contraindicaciones del empleo de la digital se encuentran en el estado del corazón o en el estado de otros órganos. Si los latidos son poco frecuentes, debe desecharse... Se proscribirá, por último, en los casos de ritmo acoplado o triacoplado."
En 1785 William Withering publicó un artículo en el que describía su experiencia después de utilizar dedalera púrpura (Digitalis Purpurea, o dedos púrpura) durante 10 años para el tratamiento de la ascitis (hidropesía) y del edema periférico en seres humanos.

El mecanismo de acción de los glucósidos digitálicos para mejorar la funcionalidad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia cardíaca es multifactorial. Todos los glucósidos cardíacos tienen como característica un anillo aglucona en el cual reside su actividad farmacológica, casi siempre en combinación con una a cuatro moléculas de algún azúcar que modifica sus propiedades farmacocinéticas. La digoxina (principal compuesto derivado de la digital empleado en todo el mundo) actúa inhibiendo la ATPasa Na+ K+ del sarcolema, lo cual incrementa el sodio disponible para intercambiar con calcio extracelular, resultando en un aumento del calcio intracelular para interaccionar con el retículo sarcoplasmático (liberación de calcio por esta organela celular inducida por el calcio intracelular), y entonces liberación de más calcio para interactuar con los elementos contráctiles (efecto inotropo positivo). Los glucósidos cardíacos elevan la curva de Frank-Starling incrementando la velocidad y fuerza de contracción del miocardio. Adicionalmente la digoxina disminuye la conducción a través del nódulo atrio-ventricular directamente y por efectos vagales. Provoca inhibición simpática, suprimiendo la descarga de dichos nervios. La digoxina reduce la actividad de la bomba de sodio renal, lo cual anula la liberación de renina a partir del riñón. A medida que se atenúa la liberación de renina, se produce vasodilatación y ésta ayuda a contrarrestar el mecanismo vasoconstrictor directo de la digoxina. También restaura parcialmente los barorreceptores que están desensibilizados por la estimulación simpática crónica asociada a la IC.

Uso Clínico: Ha sido el tratamiento tradicional de la IC. Su eficacia fue cuestionada y han sido rehabilitados al conocerse los resultados de los ensayos comparativos con medicamentos más modernos. Mejoran la función ventricular izquierda y la tolerancia al ejercicio, reducen los signos y síntomas de IC y las necesidades de terapia concomitante. El beneficio es exclusivamente sintomático ya que la esperanza de vida no parece afectada ni positiva ni negativamente. El uso clínico de la digoxina ha pasado por tres etapas: 1. la utilización generalizada y , en muchos casos, sin control electrocardiográfico ni digoxinémico 2. La no utilización en IC salvo si se presentasen taquicardias supraventriculares y cuando hay cardiopatía con disminución de la contractibilidad -siempre cuestionando su potencia como agente inotropo- 3. Situación actual.

Actualmente la digoxina se utiliza en tres situaciones: tratamiento de taquicardias supraventriculares, pacientes con disminución en la contractibilidad cardiaca confirmada ecográficamente y en ciertos pacientes con IC aunque no tengan disminuido el inotropismo cardiaco. En los dos primeros supuestos el criterio es unánime y no existen dudas respecto a su uso. En el último caso es diferente. Pongamos por ejemplo pacientes geriátricos de talla pequeña, insuficiencia mitral crónica, signos de IC, ritmo sinusal y fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo normal. Cualquier compañero administraría un IECA y diurético si hubiese congestión. Otros también administrarían pimobendan. Hay clínicos que no administrarían digoxina a dichos pacientes ya que en teoría actualmente no están indicados en el supuesto citado. Otros si que la administrarían ya que la han administrado en otros casos y el paciente ha mejorado clínicamente. Ante este beneficio los escépticos de la digoxina indican que el tratamiento que soporta el paciente es de diversos fármacos, y es difícil atribuir dicha mejoría clínica a la digoxina; cuando la mejoría clínica ha sido tras la inclusión de digoxina como último fármaco no es descabellado pensar que el beneficio terapéutico puede deberse a la misma. Personalmente utilizo el siguiente criterio: si el paciente está tomando IECA, no hay signos de IC retrógrada pero si de IC anterógrada añado digoxina independientemente de cual sea la fracción de acortamiento. Muchos dejan de tener síncopes y disminuye la intolerancia al ejercicio. Si el paciente está tomando IECA y se presenta con edema pulmonar e intolerancia al ejercicio u otros signos de IC anterógrada, administro furosemida (siempre manteniendo el IECA y ajustando dosis de ambos según dosis de furosemida requerida) y cuando ya ha superado el edema vuelvo a evaluar. Si persisten intolerancia al ejercicio importante y/o síncopes, revisamos el ECG durante 5-10 minutos y si no hay arritmias que puedan provocar los síncopes, administro digoxina cuando hemos suprimido la furosemida o la dosis es ya muy baja. No disponemos de Holter 24 horas y los clientes (hasta la fecha) no han asumido el coste que supone disponer de él gracias a otro compañero que ofrezca el servicio. Realmente no son pacientes predispuestos a muerte súbita por arritmia y si tras hacer un ligero esfuerzo y valorar durante 10 minutos el ECG no muestra disritmia o complejo no sinusal alguno es poco probable que el síncope sea de origen arrítmico. Caso muy diferente son los gatos con CMH, Bóxer y pacientes con CMD o Pastores Alemanes con síncopes. En ellos es ciertamente frecuente reconocer arritmias en la auscultación y durante 10 minutos de evaluación del ECG (bloqueos A-V completos, taquicardias supraventriculares, complejos y taquicardias ventriculares, etc.). Si en este período de tiempo no se detectan arritmias no podemos asumir los riesgos de no realizar una monitorización Holter del ECG. Si el propietario no puede o no desea el coste de dicha monitorización debe de asumir los riesgos de no tratar una probable arritmia no detectada. Dar un tratamiento ante esa probable arritmia (que podemos sospechar en ciertos pacientes de que tipo se trata) sin haberla diagnosticado es incorrecto en cualquier caso y peligroso para la vida del paciente.

Cuando indica Fox PR que nunca debe de iniciarse un tratamiento en cardiología sin antes haber realizado un ECG del paciente es especialmente importante previo a la administración de digoxina o cualquier otro agente con propiedades antiarrítmicas. Posteriormente se indican las arritmias a tener en cuenta antes de iniciar tratamiento con digoxina.

Tener precaución en situaciones de hipopotasemia ya que podremos tener cuadros de intoxicación digitálica. A medida que el potasio sérico disminuye, el corazón incrementa su sensibilidad para la presentación de arritmias como efecto tóxico de la digital. Por el contrario, conforme el nivel de potasio en suero aumenta, se observa una mayor tolerancia a un nivel más alto de digoxina en suero. 
Realizar digoxinemia 3 a 5 días después de iniciar la terapia. La toma de muestra deberá realizarse 6 a 8 horas tras la última dosis. Antes de subir la dosis de digoxina a un paciente que la está tomando debe de confirmarse que la concentración sérica es inferior a 1 ó 0.5 ng/mL. El rango terapéutico está entre 1 y 2 ng/mL y concentraciones séricas mayores de 2.5 ng/mL deberán considerarse tóxicas. Si se detectan tales concentraciones interrumpir la administración hasta que baje de 2.5 ng/mL y posteriormente reducir la dosis según cada caso. Hoy en día ha caído en desuso el objetivo de mantener niveles terapéuticos de digoxina y hay cada vez más información que sustenta que los niveles "normales" altos podrían ser contraproducentes en comparación con valores más bajos.

No soy partidario de utilizar digoxina IV. Hay otros fármacos más eficaces y con menos efectos colaterales que la digoxina en los casos en los cuales el uso de la digoxina IV sería útil.

Contraindicaciones: arritmias ventriculares severas

Precauciones: enfermedad renal o tiroidea, bloqueo A-V, síndrome del seno enfermo, cardiopatías restrictivas (CMH, estenosis subaórtica o pulmonar).

En estudios recientes en medicina humana han confirmado el débil efecto inotropo positivo de la digoxina, cuando éste exista. Sin embargo siguen constatándose los efectos clínicos beneficiosos por su utilización, supuestamente originados por la acción de la digoxina sobre el sistema nervioso autónomo u otros sistemas neuroendocrinos aun no descubiertos. No aumenta ni disminuyen la mortalidad.

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Los bloqueantes de los canales del calcio (diltiazem) se utilizan en el tratamiento de la IC originada por CMH felina. Actúan interfiriendo la entrada de iones de calcio a través de los canales lentos de las membranas celulares activas. Influye sobre las células miocárdicas, células con el sistema de conducción especializada en el corazón y sobre la musculatura lisa de los vasos sanguíneos. Por tanto, se reduce la contractibilidad miocárdica y deprime la actividad eléctrica. Actúa como inotropo negativo, retrasa la conducción AV y disminuye la resistencia vascular de las arterias cardíacas y periféricas y de las arteriolas. 
El tratamiento de gatos con CMH asintomáticos es controvertido. En humanos, una vez se ha desarrollado en adultos, la progresión de la hipertrofia es rara. Según esta premisa, tiene más sentido tratar a gatos jóvenes durante el tiempo en que la hipertrofia se está desarrollando. El tratamiento con diltiazem parece producir una regresión de la hipertrofia en algunos gatos, por lo que es razonable administrar diltiazem a gatos con moderada a severa hipertrofia durante varios meses y evaluar si la hipertrofia regresa. 

El objetivo del tratamiento de la CMH es aliviar los signos clínicos, controlando la frecuencia cardiaca, favoreciendo el máximo llenado diastólico pasivo y mejorando la relajación diastólica. El diltiazem se utiliza en la CMH ya que disminuye la formación de edema y el grosor del miocardio en algunos casos. Mejora la relajación miocárdica, reduce la contractibilidad miocárdica y puede reducir la frecuencia cardíaca en gatos con CMH. El beneficio de mejorar la relajación miocárdica estriba en que puede disminuir la presión diastólica del ventrículo izquierdo y por consiguiente, reducir la formación de edema pulmonar. La reducción en la contractibilidad disminuirá el desplazamiento anterior de la mitral durante la sístole. La disminución en la frecuencia cardíaca será útil en gatos con taquicardia sinusal o fibrilación atrial. Es una opción más segura que el verapamilo.

Contraindicaciones: Bloqueo atrio-ventricular de grado 2 ó 3, hipotensión, síndrome del seno enfermo.

Precauciones: reducir la dosis si existe insuficiencia renal o hepática.
La decisión de utilizar diltiazem o un bloqueante beta adrenérgico (propranolol o atenolol) se basa en la preferencia y experiencia personal de cada clínico. No existen estudios terapéuticos controlados en gatos con CMH, por lo que hay pocas evidencias de que un tipo de fármaco mejore sustancialmente los efectos del otro.

BLOQUEANTES BETA ADRENÉRGICOS

Las recomendaciones actuales para el uso de los beta bloqueantes en la IC únicamente están orientadas hacia el manejo de la CMH felina. La utilización en IC de otros orígenes la comentaré en otro apartado.
Hay dos b-bloqueantes que se utilizan en el tratamiento de la CMH felina, propranolol y atenolol.

Aunque en principio se creía que la dosificación del atenolol una vez al día era apropiada, estudios farmacológicos han demostrado que el bloqueo beta no dura 24 horas. Por lo tanto la recomendación actual es la administración cada 12 horas. La cardioselectividad del atenolol implica una acción específica sobre los receptores beta 1. No mejora la eficacia terapéutica, pero reduce la incidencia de algunos efectos adversos, especialmente de tipo respiratorio y metabólico, ligados a los receptores beta 2.

El atenolol se elimina preponderantemente a nivel renal, mientras que el propranolol lo hace vía hepática, lo cual habrá que tener en cuenta si existe insuficiencia funcional de alguno de estos dos sistemas orgánicos.

Contraindicaciones: pacientes con bradicardia supraventricular y bloqueo AV

Precauciones: las necesidades de insulina deberán ser monitorizadas ya que el propranolol y atenolol pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina. Los efectos beta de los simpaticomiméticos (epinefrina, fenilpropanolamina, terbutalina) pueden ser bloqueados. Los efectos alfa de la epinefrina y norepinefrina pueden dar lugar a grave hipertensión y disminuir la frecuencia cardíaca. El efecto hipotensor de los beta bloqueantes es potenciado por anestésicos (aquellos que deprimen la actividad miocárdica -prácticamente todos-), fármacos antihipertensivos (hidralazina, prazosin), diazepam, diuréticos y otros antiarrítmicos. Existe un mayor riesgo de sufrir bradicardia, grave hipotensión, IC y bloqueo AV si se usan concomitantemente con bloqueantes de los canales del calcio (verapamil, diltiazem). El metabolismo es acelerado por las hormonas tiroideas por tanto reduciendo su efecto. Deben reducirse las dosis al iniciar tratamiento con carbimazol. Potencian los efectos de los miorelajantes (suxametonio, tubocurarina). La inducción de los enzimas hepáticos por parte del fenobarbital, fenitoína o rifampicina pueden incrementar el metabolismo del propranolol y atenolol. Existe riesgo de intoxicación por lidocaína cuando se administran juntos debido a la reducción del aclaramiento de la lidocaína. Los efectos broncodilatadores de la teofilina pueden ser bloqueados por el propranolol.

PIMOBENDAN

El pimobendan es un fármaco recientemente comercializado para el tratamiento de la IC en perros con CMD o insuficiencia valvular (regurgitación mitral y/o tricúspide).

Pertenece a la familia de los benzimidazoles y tiene propiedades como inotropo y vasodilatador.

Efecto vasodilatador: inhibidor de la fosfodiesterasa III vascular (miorrelajante de la fibra lisa vascular)

Efecto inotropo positivo: a dosis bajas aumenta la sensibilidad de los miofilamentos al calcio sin incrementar la concentración intracelular del calcio, por lo que es menos probable que haya problemas con los efectos secundarios (principalmente arritmias) asociados con la elevación de niveles de calcio en el citosol. A altas dosis inhibe la fosfodiesterasa III cardiaca (aumenta la concentración intracelular de AMP cíclico y de flujo cálcico).

A dosificaciones normales no debería afectar al pulso ni provocar arritmias.

Contraindicaciones: cardiopatías restrictivas

Precauciones: sólo administrarse a hembras gestantes y lactantes si el beneficio terapéutico esperado supera el riesgo embriotóxico y de excreción en la leche potencial.

Los beneficios terapéuticos del pimobendan son alentadores desde el punto de vista teórico ya que tiene propiedades como inotropo positivo y vasodilatador. Ambos efectos (inotropo aumenta el gasto cardiaco y vasodilatador disminuye la resistencia vascular periférica) afectan positivamente a la presión arterial, objetivo primero de la homeostasis circulatoria. Se puede utilizar tanto en el fallo cardiaco tanto agudo como crónico. En el fallo agudo se puede administrar en lugar de las infusiones de inotropos positivos, y aumenta el gasto cardiaco a la vez que disminuye la presión de llenado. Normalmente la hipotensión no es un problema, pero debe controlarse regularmente la presión arterial sistémica.

Está demostrado (ciertamente con pocos casos clínicos) que la incorporación de pimobendan a pacientes con CMD tratados con digoxina, IECA y diurético mejoró el tiempo de supervivencia de forma significativa estadísticamente en Doberman.

Desde mi punto de vista no sustituye a medicamento alguno de los que disponemos para tratar la IC crónica por diversos motivos:

- nunca inhibirá el SRAA, de importancia capital en el mecanismo generador de la IC. 

- no posee los efectos beneficiosos de la digoxina sobre el SN autónomo ni sobre la conducción eléctrica cardiaca. 

- nunca sustituirán a los diuréticos. Parece de perogrullo, pero hay compañeros que siguiendo los supuestos "consejos" de determinados delegados comerciales de la empresa distribuidora de pimobendan en España (poco creíble que esto sea cierto, pero así me lo han comentado) han dejado de administrar el diurético y el IECA a determinados pacientes para administrarles únicamente pimobendan. Quien tenga un poquito de conocimiento sabrá que nadie puede realizar esas recomendaciones de sustitución de fármacos; y estoy seguro que no se han realizado. Más bien intuyo que ha sido una incorrecta interpretación por parte del clínico ante las explicaciones de un compañero distribuidor acerca de un nuevo producto. Ya que es una nueva droga no exenta de riesgos (como los IECA , digoxina, furosemida, etc) creo que lo correcto es informar adecuadamente. Mejor aun, formarse adecuadamente.

Mi conclusión particular al respecto del pimobendan es que nos permite disponer de un arma terapéutica adicional a las ya muchas existentes para tratar la IC. Tendrá que pasar cierto tiempo y experiencias clínicas rigurosas e independientes para que nos merezca la confianza y seguridad que lo hacen los IECA y la digoxina, por ejemplo. En la CMD hay pocas discusiones respecto a su utilización. El hecho de que en la insuficiencia valvular atrio ventricular crónica normalmente no haya disminución de la fracción de acortamiento ventricular no excluye al pimobendan como arma terapéutica en esta enfermedad. El efecto vasodilatador siempre "descargará de trabajo" al corazón y el efecto inotropo positivo, en los casos con disminución de la fracción de acortamiento, ejercerá un beneficio adicional. De momento, es una opción terapéutica desde el punto de vista teórica y los pocos estudios clínicos realizados por prestigiosos profesionales de EE.UU y de Europa. Siempre que no se demuestre una predisposición a arritmias ni un descenso en el tiempo de supervivencia, me parece una opción terapéutica de gran valor. Personalmente en casos de CMD, pimobendan junto a otras terapias está funcionando bien. Al igual que con digoxina. Siempre combinados con un IECA y cuando sea necesario, diurético. ¿A qué droga atribuir el efecto terapéutico final? Es difícil determinarlo ya que siempre hay un IECA y otra droga (digoxina o pimobendan y con frecuencia, diuréticos). En ambos casos los pacientes están respondiendo favorablemente durante un período de tiempo determinado. En pacientes con insuficiencia crónica valvular personalmente aun no lo he introducido en los protocolos terapéuticos estándar salvo en casos refractarios al tratamiento convencional (diuréticos, IECA, y a veces digoxina); son casos avanzados, por lo que podría ser interesante introducir el pimobendan antes de llegar a estos extremos. Todos deseamos tener resultados propios o de otros compañeros con estos protocolos terapéuticos.
Los medicamentos de este grupo en medicina humana están comercializados, en España, únicamente como preparados inyectables, por lo cual tienen poca aplicación en el tratamiento continuado de la IC en humanos. En cualquier caso, ensayos con estos productos vía oral no han dado los resultados esperados. Los tratamientos con pimobendan y sulmazole en humanos han incrementado la calidad de vida pero han disminuido el tiempo de supervivencia. Paradójicamente han sido las experiencias con estos productos lo que ha potenciado de nuevo la utilización de digoxina. No creo, por diversos motivos, que los datos de aumento en la mortalidad puedan extrapolarse a veterinaria, pero serían deseables estudios a gran escala a largo plazo en perros.

HIDRALACINA

La hidralacina es ante todo un dilatador arteriolar. Se desconoce con precisión su mecanismo de acción. Produce un importante aumento reactivo del gasto cardiaco con escasa o nula elevación de la presión pulmonar en cuña o auricular derecha. La hidralacina es muy efectiva en pacientes con insuficiencia mitral al incrementar el volumen de sangre impulsado y disminuir la cantidad de sangre remanente. 

Se ha mostrado útil en el tratamiento a corto plazo de perros con regurgitación mitral crónica. Los problemas de su uso son: dosis requeridas variables, tolerancia en uso prolongado y efectos adversos tales como hipotensión, taquicardia, anorexia y otros signos gastrointestinales. Normalmente se utiliza en combinación con un nitrato para obtener una vasodilatación balanceada. En perros con CMD mejora el gasto cardiaco pero no suele disminuir el edema pulmonar. 

El uso clínico de la hidralacina se limita a perros que no toleran los IECA (extremadamente raro, no he tenido dicha experiencia) o que son refractarios a la terapia convencional. También puede utilizarse en perros con IC aguda, IC congestiva izquierda fulminante secundaria a regurgitación mitral severa cuando no sea posible la infusión de nitroprusiato. 

Iniciar con dosis bajas e ir subiendo paulatinamente. Clínicamente, la disminución en el tiempo de relleno capilar, sonrosado de mucosas y regresión del edema pulmonar, indican eficacia de la terapia. 
Si la dosis inicial (0.5 mg/kg PO) no es efectiva, ir aumentando 0.5 mg/kg hasta que haya beneficio terapéutico o se haya llegado a una dosis total de 3 mg/kg c.12 horas. Si se presentan vómitos reducir la dosis a 0.25 - 0.5 mg/kg c.12 horas durante 1 a 2 semanas y posteriormente elevar la dosis. Pacientes con IC aguda fulminante debida a regurgitación mitral que no están siendo tratados con un IECA pueden beneficiarse de una dosis inicial de 2 mg/kg administrada a la vez que se inyecta furosemida vía IV.

La taquicardia refleja puede controlarse con digoxina. 

Precauciones: enfermedad renal avanzada.

Interacciones: incremento de la taquicardia con simpaticomiméticos.

Presentación: comprimidos

DROGAS QUE AFECTAN LA HEMOSTASIS O FRIBRINOLISIS

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
El ácido acetilsalicílico es el antiagregante plaquetario más experimentado, el de elección y el patrón de comparación del grupo. Produce una inhibición irreversible (acetilación) del enzima ciclooxigenasa, que interviene en la síntesis de precursores comunes de tromboxanos (proagregantes) y prostaciclina, PGI2 (antiagregante). El predominio de la acción antiagregante se debe a que la prostaciclina es sintetizada por células endoteliales vasculares, capaces de producir nuevas moléculas de ciclooxigenasa tras la inactivación inicial por el ácido acetilsalicílico. Por el contrario, las plaquetas (que son fracciones celulares y, que por tanto, carecen de núcleo), son incapaces de producir nuevas moléculas de ciclooxigenasa, con lo que no se sintetizan precursores de los tromboxanos.

Es el agente antitrombótico utilizado en el gato y perro, pero no se ha evaluado en estudios controlados ni comparándolo con otros productos. El fracaso terapéutico frecuente con el ácido acetilsalicílico supone la búsqueda continua de alternativas más baratas y seguras. El fallo terapéutico no siempre es equiparable a ausencia de eficacia, por lo que se necesitan más datos acerca de este tratamiento antes de abandonarlo por completo.

Contraindicaciones: trastornos del sangrado, úlceras GI. Precauciones en enfermedad renal y hepática. Interacciones: los corticoides aumentan el riesgo de ulceración GI. Puede disminuir la vasodilatación de los IECA, disminuye los efectos de la espironolactona, incrementa los niveles de digoxina, aumenta el riesgo de hemorragia con heparina y warfarina.

Se utilizan también otras drogas para inhibir la agregación plaquetaria (eptifibatide, ticlopidin, clopidogrel, etc.). El primero se ha utilizado experimentalmente en gatos. Los bloqueantes de los canales del calcio en humanos parece ser que alteran la función plaquetaria. Sin embargo, el diltiazem parece no tener efectos significantes sobre la agregación plaquetaria in vitro en felinos. Se ha demostrado en personas que la administración de dos agentes con diferentes acciones sobre la agregación plaquetaria pueden tener un efecto sinérgico beneficioso.

ANTICOAGULANTES 
Anticoagulantes orales. Warfarina. El fracaso del ácido acetilsalicílico ha renovado el interés por la warfarina como un probable anticoagulante profiláctico. No hay datos que sostengan que la dosis actual recomendada proporciona un ratio riesgo-beneficio aceptable. Por el alto riesgo que supone debería administrarse únicamente a gatos de interior controlados. Debería determinarse el tiempo de protrombina (TP) antes de iniciar la terapia y el objetivo de la terapia debería de ser mantener el TP aproximadamente 1.5 veces el nivel basal, permaneciendo cercano al nivel superior ofrecido por el laboratorio.

Heparinas convencionales y de bajo peso molecular. Son polisacáridos sulfatados que se obtienen de pulmón de bovino o de mucosa intestinal de cerdo. La potencia anticoagulante depende del origen animal, aunque en la práctica no tiene importancia ya que vienen estandarizados los productos comerciales en Unidades Internacionales. La actividad anticoagulante de las heparinas convencionales se basa en la activación de la antitrombina III (AT III). La heparina se une a la AT III y produce un cambio estructural que aumenta la capacidad de la AT III para inactivar factores de la coagulación, especialmente la trombina y el factor Xa. Para inactivar el factor IIa (trombina) es preciso además la formación de un complejo triple trombina-antitrombina-heparina, en donde la heparina es -además de activador- el elemento de unión. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se producen fragmentando las anteriores. Las HBPM influyen preferentemente sobre el factor Xa. Hay pocas diferencias en cuanto a eficacia o en incidencia de episodios hemorrágicos, pero son más interesantes las ventajas farmacocinéticas de las HBPM: la acción de las HBPM es más larga y con menos variaciones individuales (en personas), lo cual permite administrar 1-2 veces al día sin necesidad de ajustar la dosis por los parámetros de coagulación. Hay algunas comunicaciones anecdóticas para el uso crónico en gatos en riesgo de sufrir tromboembolismo, pero no se dispone de series publicadas.

Interacciones; disminución acción por digitálicos, tetraciclinas, antihistamínicos. Aumento de la acción por los anticoagulantes orales, salicilatos, dextranos, corticoides, fenilbutazona. Contraindicaciones: hemofilia, úlceras GI, trombocitopenia autoinmune

TROMBOLÍTICOS 
Son dos los agentes trombolíticos que se han utilizado en perros y gatos, principalmente para tratar tromboembolismo aórtico (TEA) felino. La estreptoquinasa y el activador tisular del plasminógeno (alteplasa). Ambos productos activan el paso de plasminógeno a plasmina, la cual hidroliza las redes de fibrina que forma el trombo sanguíneo. Los resultados de un importante estudio clínico sugieren poca, cuando la haya, mejoría en la mortalidad cuando se comparó con controles. Las complicaciones de la terapia incluyen hiperpotasemia y acidosis metabólica secundaria a la reperfusión, y el desarrollo de hemorragias. Los beneficios asociados a su uso son la más rápida resolución de los signos clínicos de isquemia y de la neuromiopatía asociada. La utilidad clínica se limita en gatos con TEA según el área infartada. Las consecuencias de la reperfusión serán considerables. Aunque la alteplasa se ha mostrado efectivo en la trombolisis felina, el precio, la morbilidad asociada a la rápida reperfusión y la inhabilidad de prevenir recurrencias hacen esta opción terapéutica impracticable en muchos casos. La estreptoquinasa y uroquinasa son significativamente menos caros que los nuevos agentes fibrinolíticos, pero se han documentado pocos datos de experiencias clínicas.

PROPENTOFILINA

Es un derivado sintético de la xantina, inhibidor de la fosfodiesterasa (incrementa la concentración intracelular de AMP cíclico). 
Propiedades:
- vasodilatador periférico
- aumenta la deformabilidad de los eritrocitos
- inhibe la agregación plaquetaria
- cronotropo e inotropo positivo

Contraindicaciones: IC avanzada, insuficiencia renal

HEPTAMINOL

Amino-alcohol alifático aparentado a la familia de los analépticos cardiovasculares, de estructura próxima a la noradrenalina. Es un simpaticomimético indirecto cardiaco y vascular. Inotropo positivo, dromotropo positivo y cronotropo positivo.

Está indicado en el descenso de la contractibilidad cardiaca por isquemia miocárdica y acidosis intracelular, en la deficiencia circulatoria y como desfatigante no específico.

Dosis: 5 a 10 mg/kg/ día PO (vía venosa posible con precauciones cuando la presentación lo permita)

Contraindicaciones: hipertensión arterial, hipertiroidismo, IC cuando se inyecte IV a dosis superiores de 5 mg/kg (por efecto simpaticomimético deletéreo)

ACEPROMACINA

Neuroléptico fenotiacínico con propiedades sedantes. Simpaticolítico alfa bloqueante.

Indicado como tratamiento de urgencia de la hipertensión arterial, sedante en urgencias cardiacas y como terapia del tromboembolismo canino y felino.

0.05 mg/kg a 0.1 mg/kg IV, IM ó SC. En Bóxer y molosos similares dosis mínima y vía SC para evitar colapso circulatorio..
Efectos indeseables: hipotensión, hipotermia
Contraindicaciones: hipotensión, insuficiencia renal, insuficiencia hepática.
Interacciones medicamentosas: clorhidrato de procaína, organofosforados

CARNITINA

Aminoácido sintetizado a partir de la lisina y la metionina. La enzima requerida para su síntesis se encuentra primariamente en el hígado pero no en el corazón o músculo esquelético de los mamíferos. Es un transportador intracelular e intramitocondrial de los ácidos grasos no esterificados. Interviene preponderantemente en el metabolismo energético de la célula cardiaca y la detoxificación mitocondrial.

La deficiencia de carnitina se ha asociado con enfermedades miocárdicas primarias en humanos, hámster, pavos y una familia de perros Bóxer. Cocker Spaniel americanos con cardiomiopatía dilatada (CMD) y deficiencia de taurina pueden responder a la terapia con taurina y L-carnitina.

La determinación de carnitina en miocardio no es viable. Los valores plasmáticos son específicos pero poco sensibles a la hora de detectar deficiencia miocárdica, con utilidad limitada a la hora de detectar pacientes deficientes en carnitina.

Sin embargo, las recomendaciones a la hora de suplementar con L-carnitina en perros con CMD son suficientemente concluyentes como para planteárselo al propietario:
1. los niveles de carnitina en miocardio pueden elevarse tras la suplementación oral
2. un incremento en los niveles miocárdicos de carnitina ha demostrado mejora clínica y hemodinámica espectacular en determinados perros (principalmente Boxers con carnitina y Cocker americanos con taurina y carnitina)
3. seguridad del preparado
4. pueden obtenerse mejoras clínicas al corregir la deficiencia en carnitina

Los perros que responden a carnitina lo hacen de una forma predecible:

1.- la primera observación es una mejora clínica generalizada (aumenta el apetito y la actividad de 1 a 4 semanas tras el inicio del suplemento con carnitina) 
2.- tras 2 a 3 meses tras inicio puede observarse mejoras en parámetros ecográficos cardiacos. 3.- la frecuencia y severidad de las ectopias ventriculares no mejoran con carnitina 4.- la terapia convencional de la IC puede retirarse en algunos casos que responden a carnitina.

Indicaciones: suplemento oral en ciertas CMD del perro. Únicamente es apropiado el isómero L-carnitina
TAURINA

Es un aminoácido sulfurado. La mayoría es intracelular, disuelta en el líquido citosólico y unida a las membranas celulares. Los tejidos con más taurina son el corazón, la retina, el sistema nervioso central y el músculo esquelético. También en las células de la serie blanca y las plaquetas está en alta concentración. La taurina es esencial para la función miocárdica normal.

La taurina tiene efectos beneficiosos en conejos y personas con enfermedad valvular cardiaca. La identificación por Pion PD, Kittleson MD, Rogers QR, Morris JG en 1987 de fallo miocárdico inducido por deficiencia de taurina en gatos de compañía y su reversión tras la administración de taurina es la primera evidencia que la deficiencia de taurina puede causar un detrimento clínico en el la función mecánica del miocardio in vivo.

Debería sospecharse de insuficiencia miocárdica por déficit de taurina en los siguientes casos:

- fallo miocárdico sistólico concurrente con bajos niveles de taurina en plasma, sangre entera o tejidos
- cuando exista otra evidencia sistémica de deficiencia en taurina. La apariencia oftalmoscopia de retinopatía por deficiencia de taurina, especialmente en los estadios iniciales, parece ser patognomónica. Consultar bibliografía para más datos al respecto.

La confirmación requiere normalización en la función miocárdica mediante ecografías cardiacas seriadas tras la suplementación con taurina.

Los perros son mucho menos propensos a la deficiencia plasmática de taurina. Se está estudiando la relación entre taurina y fallo miocárdico en algunas razas caninas. Cocker americanos con CMD respondieron a la suplementación de taurina y L-carnitina. Tenían niveles basales de taurina en plasma bajos (< 50 nM/ml) que se elevaron durante la suplementación con taurina. Los niveles de carnitina eran ligeramente bajos o elevados sobre el nivel basal límite; no se incrementaron con el placebo pero sí con el suplemento. Se desconoce la causa de la disminución de taurina en estos perros.