LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN LA CLÍNICA DE PERROS Y GATOS

Ignacio Ayala de la Peña y Ana Mª Montes Cepeda
Hospital Clínico Veterinario. Universidad de Murcia. E-mail: iayape@um.es

El término "endoscopia" procede del griego y significa "ver dentro". En la técnica endoscópica se utilizan aparatos rígidos o flexibles. Si bien la endoscopia rígida presenta muchas aplicaciones (artroscopias, rinoscopias y otras; e incluso dentro del aparato gastrointestinal los esofagoscopios rígidos pueden resultar de ayuda en ciertos casos, como la extracción de cuerpos extraños, etc.), nos centraremos en la endoscopia flexible. La endoscopia flexible constituye uno de los mejores métodos de exploración del aparato digestivo, teniendo una alta capacidad diagnóstica (visualizamos directamente la mucosa digestiva) y también terapeutica (endoscopia intervencionista). Por otro lado, permite la obtención directa de muestras tisulares del esófago, estómago y tubo intestinal con mínima invasión, lo que aumenta la precisión de los diagnósticos y tratamientos de los procesos digestivos. Debe, sin embargo, ir unida al estudio minucioso de la anamnesis, examen físico completo, y en su caso de datos laboratoriales y radiológicos. Otra gran ventaja es que puede resultar una alternativa a la cirugía en la extracción de cuerpos extraños. La técnica endoscópica se puede realizar sobre el tracto digestivo anterior (esófago-gastro-duodenoscopia) o sobre el posterior (recto-colonoscopia).

Resulta más adecuada la endoscopia flexible que la rígida para la exploración del aparato gastrointestinal, por la gran capacidad de maniobra que presenta, lo que permite acceder desde el esófago hasta el duodeno y desde el recto hasta el íleon.

Figura 1: Torre de endoscopia. (colocar en “Equipos Endoscópicos”)

Indicaciones para la endoscopia gastrointestinal

Es cada vez mayor, desde hace ya unos años, el número de veterinarios que confian en esta sensible técnica de diagnóstico, frente al menor uso de otras técnicas, como la radiología de contraste, en los procesos digestivos. Permite un examen completo de la mucosa de esófago, estómago, duodeno, íleon terminal y colon, por lo que está indicada realizarla en animales con diversos síntomas digestivos (disfagia, regurgitación, vómito, hematemesis, diarrea, melena, estreñimiento, incontinencia, etc.), a los que no se halla una explicación, aparte de su utilidad en la toma de biopsias o la extracción de cuerpos extraños. Se utiliza también para la dilatación de estrecheces en esófago y colon, colocación de tubos de alimentación gástricos, esclerosis de lesiones hemorrágicas, entre otras.

Figura 2: Endoscopio flexible (colocar en “Equipos Endoscópicos”)

Equipos endoscópicos

Podemos emplear fibroendoscopios, es decir, endoscopios en los que la luz y la imagen se transmiten por fibras ópticas, o bien videoendoscopios, aparatos más modernos, en los que las fibras ópticas han sido reemplazadas por un sistema que capta las imágenes por impulsos magnéticos, pasando la imagen a un chip generador de pixels. Ambos ofrecen una buena calidad de imagen. En los videoendoscopios la observación endoscópica se realiza sobre un monitor, lo que facilita la exploración y permite que más personas lo vean, mientras que el fibroendoscopio, a no ser que se le acople una cámara conectada a un monitor, obliga a la visualización por el ocular.

Un endoscopio flexible de pequeño diámetro (7-9 mm), con capacidad para el desvío de punta en cuatro direcciones, es lo que estaría indicado para aquellos veterinarios que quieran disponer de un endoscopio multifuncional (válido para diversos procedimientos - gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias...- en animales de diferentes tamaños). Un diámetro mayor de 9,5 mm dificulta el pasaje a través del canal pilórico, sobre todo en animales pequeños. Interesa también que el endoscopio disponga de canal de trabajo (diámetro en torno a 2,5 mm) para la introducción de pinzas de biopsia y otros accesorios.

Las torres de endoscopia disponen también de un monitor de alta resolución, un sistema de aspiración (aspira aire insuflado anteriormente o bien las secrecciones orgánicas), insuflación de aire (para dilatar el órgano explorado) y abastecimiento de agua (lavado de la lente o el órgano que se está visualizando), así como material auxiliar como pinzas de biopsia, cepillo de citología, pinzas de diente de ratón, pinzas de tres ganchos y asas de polipectomía. Se necesita además una fuente lumínica (luz fría), que básicamente son de dos tipos: halógenas, convenientes para muchas de las aplicaciones veterinarias, y más baratas; y lámparas de xenón, unas 5 veces más brillantes que las anteriores, lo que permite una mejor iluminación para documentación con vídeo. Estos equipos se complementan con otros accesorios como impresora o vídeo que permiten registrar los hallazgos obtenidos. La aparición de la tecnología digital ha supuesto, en este sentido, un enorme avance, por la posibilidad de archivo, tratamiento de la imagen, elaboración de informes, etc.


Preparación del animal

Si vamos a realizar una endoscopia de vías digestivas anteriores (esofago-gastro-duodenoscopia) el animal deberá ayunar entre 12 y 24 horas antes de la exploración, para permitir el vaciado gástrico. En ocasiones, como en los casos de hematemesis o de extracción de cuerpos extraños, la endoscopia es de urgencia y no se realiza esta preparación. 

Para realizar una recto-colonoscopia conviene que el animal ayune unas 48 horas (sin restringirle el consumo de agua), además de practicarle varios enemas (en la tarde del día previo se puede realizar una al menos; y a primera hora temprano, del día de la intervención al menos otra) y administrarle sustancias laxantes 24 horas antes (puede emplearse X-prep ®, vía oral). Es muy importante seguir bien este protocolo, pues sino puede resultar inútil la endoscopia por la suciedad que encontramos en tubo digestivo, que nos impide visualizar bien el campo a explorar.

La realización de los diferentes tipos de endoscopias requiere la anestesia general del animal. En las esofago-gastro-duodenoscopias se realiza la intubación endotraqueal para asegurar la ventilación y proteger las vías respiratorias. El animal se coloca en decúbito lateral izquierdo (también en las colonoscopias) para que la curvatura mayor del estómago se situe abajo y la curvatura menor arriba; ello permite orientarse al endoscopista, además de ofrecer mayor maniobrabilidad y seguridad. Se mantiene la boca abierta mediante un abrebocas para proteger el aparato de posibles daños.

Patologías encontradas

La endoscopia permite la identificación de lesiones de carácter inflamatorio, neoplásico u obstructivo (cuerpos extraños, estrecheces...) a distintos niveles. Sin pretender ser exhaustivos, enumeramos a continuación algunos de los procesos que podemos encontrar. Los cuerpos extraños esofágicos (calcetines, huesos, anzuelos, etc.) son uno de los hallazgos que vemos con cierta frecuencia en la clínica, y generalmente pueden ser extraídos mediante pinzas de endoscopia, sin tener que recurrir a la cirugía. En los problemas de esofagitis y esofagitis por reflujo resulta muy útil el tomar biopsia de la zona. Otros problemas que podemos encontrar a nivel esofágico son las varices y las alteraciones estenóticas. 

A nivel de estómago y duodeno podemos encontrar en la clínica procesos tales como úlceras (importancia del estudio histopatológico), alteraciones motoras, lesiones tumorales (gran importancia también de la biopsia), cuerpos extraños, lesiones inflamatorias como gastritis crónica, etc.

En lo que se refiere a los procesos encontrados en el aparato digestivo posterior y que nos llevan a practicar una colonoscopia, los más común son los animales con procesos diarreicos crónicos, provocados por enteropatías inflamatorias. La colitis linfocítica-plasmocítica es la más ordinaria; otros procesos serían pólipos, neoplasias, histoplasmosis, etc. La colonoscopia ofrece una alta seguridad diagnóstica al permitir visualizar directamente la mucosa y realizar una toma de biopsias, ya que estos procesos son muy inespecíficos en cuanto a los signos clínicos que provocan.

A modo ilustrativo, describimos algunos casos clínicos remitidos por veterinarios al Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Murcia, en los que resultó fundamental el empleo de la técnica endoscópica.

CASO Nº 1 

Reseña del animal: Cocker, hembra, 7 meses, 4.7 kg de peso. 
Motivo de consulta: el animal presenta diarrea desde hace mes y medio, de aspecto mucoso y con sangre.

Historia clínica: el dueño del perro presentó un historial clínico previo de otras consultas realizadas. En dicho historial se describía la existencia de Giardia spp. y huevos de Tenia spp. en heces, por lo que había sido desparasitada en varias ocasiones. Estuvo durante diez días en tratamiento con metronidazol (Flagyl®) pero la diarrea persistía. Se habían empleado además otros fármacos como sulfamidas, antidiarrreicos, complejos vitamínicos, estimulantes de la inmunidad, amoxicilina-clavulánico, antiinflamatorios (prednisona) y dieta (Hills i/d ®, cordero y arroz), sin observar mejoría clínica.

Exploración clínica: en ella el animal presentaba un estado de delgadez y debilidad manifiesto. Animal apático. Pelo sin brillo y con signos de deshidratación ligera, siendo la temperatura y el resto de la exploración normales.

Técnicas de diagnóstico complementarias: 
Hematología y bioquímica: se observó normalidad de los diferentes parámetros, salvo una ligera anemia y leve disminución de las proteínas totales. Buena funcionalidad renal y hepática.

Análisis de heces: ausencia de parasitación.

Ensayo hipoalergénico: a base exclusivamente de queso fresco, cordero y arroz. O bien comercial (Hill's d/d®) durante unas 6 semanas aproximadamente. Tras este tiempo se pueden añadir a la dieta los componentes habituales por si se descubre algún factor alergénico. Mejoró algo la sintomatología pero no llegó a la curación completa.

En vista de la obtención de resultados normales en las diferentes pruebas diagnósticas empleadas, pensamos en realizar la exploración endoscópica, como técnica precisa y que permite tomar biopsias de los tramos intestinales afectados para un estudio histopatológico.

Endoscopia: se practica colonoscopia y se observa colon descendente y transverso con zonas muy afectadas en las que se encuentran áreas congestivas que se alternan con zonas más claras posiblemente erosivas-ulcerosas, dando un aspecto de mosaico. La alteración de la mucosa impide la visualización de la vascularización de la submucosa. El colon ascendente también está afectado pero en menor medida. Se practica también ileoscopia: la mucosa se ve mucho menos afectada que el tramo anterior, aunque se observan aftas aisladas.

Se procedió a la toma de muestras para biopsia de las distintas zonas exploradas.

Anatomía patológica: el resultado de las biopsias analizadas demuestra infiltración difusa de la mucosa con linfocitos y células plasmáticas en diversos tramos del colon. Se llega a un diagnóstico de colitis linfoplasmocitaria.

Diagnóstico: colitis idiopática crónica (linfoplasmocitaria).

Pronostico: reservado.

Tratamiento: usamos antiinflamatorios del tipo 5-ASA (aminosalicilatos) como la mesalazina (20 mg/kg/12h, v.o.; Claversal® 500 mg o Lixacol 5-ASA®) durante varias semanas hasta remisión (en algunos animales se hace necesario aumentar la dosis). Mantener la dosis un mes aproximadamente. Disminución gradual hasta llegar a la dosis de 10 mg/kg.

Junto a la terapia médica, aconsejamos la modificación de la dieta (del tipo de la empleada en el ensayo hipoalergénico) u otras de fácil digestibilidad, pues mejora notablemente el animal. 

Se consiguió la curación completa del animal.

A veces los tratamientos hay que darlos de forma indefinida (a la dosis mínima que indicamos), otras veces se pueden suspender. Es posible la recurrencia de la enfermedad, en cuyo caso empleamos el mismo protocolo terapeútico desde el principio.

CASO Nº 2

Reseña del animal: Cocker, hembra, 9 años, 10 kg. de peso.

Motivo de la consulta: vómitos crónicos desde hacía 6 meses, más frecuentes los dos últimos meses.

Anamnesis: los vómitos se producen sin relación con las comidas. Son amarillentos y en dos ocasiones con presencia de sangre.

Exploración clínica: resistencia a la palpación en la región de proyección gástrica. Normalidad en el resto de la exploración.

Técnicas de diagnóstico complementarias: 
Hematología y bioquímica: normalidad, salvo ligera hipocloremia e hiperproteinemia.

Radiografía: engrosamiento de las paredes del estómago a nivel del antro pilórico.

Ecografía: pérdida de la estructura de las capas de la pared gástrica, con engrosamiento a nivel pilórico.

Endoscopia: se practica gastroscopia; la mucosa de la región antral presenta zonas de aspecto engrosado, como una placa elevada, y en algunas partes algo congestivas. A nivel de la incisura existía una úlcera de bordes irregulares. Se procedió a la toma de muestras en diversas localizaciones. 

Anatomía patológica: el informe del estudio de las biopsias indica la existencia de abundante infiltración de células indiferenciadas de aspecto globoso. Se llegó a un diagnóstico de "adenocarcinoma de células en anillo de sello".

Diagnóstico: adenocarcinoma gástrico antral.

Pronóstico: muy malo. Son frecuentes las metástasis y también las complicaciones post-operatorias si se decide practicar la resección estomacal.

Tratamiento: consistiría en la resección pilórica seguida de gastroduodenostomía, pero presenta complicaciones. El propietario se negó a operar al animal.
Estuvo con tratamiento médico a base de dieta blanda infantil comercial, en múltiples raciones de tamaño reducido, junto con metoclopramida (Primperán®) y 10 mg/kg/8h p.o. de cimetidina (Tagamet®). La frecuencia de vómitos se redujo durante las dos semanas posteriores al diagnóstico. Sin embargo, un mes más tarde, el propietario solicitó la eutanasia del animal pues en las dos últimas semanas había adelgazado mucho, presentaba anorexia y los vómitos eran muy frecuentes y sanguinolentos.

CASO Nº 3

Reseña del animal: Bull Terrier, macho, 6 años, 26 Kg de peso.

Motivo de la consulta: el animal no puede comer comidas sólidas desde hace 2 meses.

Historia clínica: El animal viene remitido por un veterinario que diagnosticó mediante radiografías la existencia de un cuerpo extraño, al parecer un hueso, en esófago torácico.

Exploración clínica: animal ligeramente delgado. Normalidad en el resto de la exploración.

Técnicas de diagnóstico complementarias:
Hematología y bioquímica: normalidad en todos los parámetros.

Endoscopia: se practicó una esofagoscopia mediante un fibroendoscopio Storz® de 9 mm. de diámetro. Se localizó un hueso de varios centímetros en el esófago caudal, en las proximidades del cardias. La morfología irregular del hueso hacía que este estuviese encajado en la mucosa, que presentaba un aspecto congestivo, en algunas zonas con petequias. Se intentó su extracción con unas pinzas de dientes de ratón pero resultaban poco fuertes al efecto. Se utilizó seguidamente el asa de polipectomía (sin corriente) para abrazar el hueso desde atrás, lo que permitió moverlo parcialmente en varios intentos y desplazarlo hacia craneal. Se evitó el insuflado de aire en la medida de lo posible para no provocar la rotura de zonas débiles y no causar neumotórax. El gran tamaño del hueso y su morfología hacían difícil su arrastre por el esófago. Tras prolongados esfuerzos pudimos extraer el hueso y sacarlo vía oral. Sus dimensiones eran de 2 x 4 cm. Seguidamente se inspeccionó con el fibroendoscopio la mucosa esofágica observándose daños importantes (mucosa muy congestiva, úlceras, presencia de sangre) en la zona donde se encontraba enclavado el hueso.

Diagnóstico: presencia de un hueso en esófago distal (obstrucción esofágica parcial).

Pronóstico: reservado.

Tratamiento: extracción del hueso mediante endoscopia. En este caso la técnica endoscópica además de un medio diagnóstico nos sirve para solucionar el problema, y evita el tener que intervenir quirúrgicamente al animal, con toracotomía, con los riegos que ello implica, además del coste y de la necesidad de postoperatorio.

El animal fue tratado posteriormente con antibióticos de amplio espectro, antiácidos, agentes procinéticos y corticosteroides, con vistas a curar las lesiones que quedaron en esófago. Revisiones endoscópicas posteriores mostraron que las úlceras iban cicatrizando favorablemente.

BIBLIOGRAFÍA

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