ECOGRAFÍA Y PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA COMO ARMA DIAGNÓSTICA

Por Alberto Ortega Amoraga. Veterinario

INTRODUCCIÓN

El uso de la ecografía como método de diagnóstico nos ha permitido la observación de la estructura interna de los órganos. A parte de su gran utilidad, es destacable su absoluta ausencia de efectos negativos para el paciente, y su facilidad de uso.

Sin embargo, todo esto contrasta con algunas limitaciones que no nos permiten realizar diagnósticos definitivos , principalmente debido a que muchas lesiones observadas en los organos son de carácter inespecífico. Por ejemplo, un tumor hepático no será mas que una ´´masa ´´ ecografica con una buena lista de diagnosticos diferenciales desde nódulos hiperplasicos benignos hasta adenocarcinomas. 

Para obtener un diagnóstico definitivo, tendremos que recurrir a la obtención de una biopsia, por laparotomía o ecoguiada, asumiendo el riesgo de una anestesia y de posibles complicacines quirúrgicas y postoperatorias, sin olvidar el coste añadido para el cliente.

La citologia por puncion con aguja fina ecoguiada, es decir realizada utilizando la imagen ecografica para obtener muestras de organos internos, no tiene la capacidad diagnostica de la biopsia, pero si muchas ventajas. Es barata, presenta escaso riesgo de complicaciones, sencilla de llevar a cabo, y rapida pues en muchos casos podremos valorar la citologia en el momento. 

Por todo esto, merece la pena realizar siempre una citologia, ante la posibilidad de obtener un diagnóstico, o una aproximación que nos permita iniciar un tratamiento y pronostico precoces, sin olvidar que, en algunos casos tendremos que realizar una biopsia para obtener un diagnostico valido.

La utilización de la ecografia para la realización de punciones con aguja fina, nos mejora las posibilidades de realizar un diagnostico que tendríamos si utilizaramos los dos metodos por separado, dando "nombre propio" a las lesiones observadas en la ecografia mediante la citologia, y permitiendonos obtener muestras celulares representativas de lesiones y organos que no podriamos localizar sin la imagen ecografica.

Este artículo pretende explicar la metodología a seguir y las dificultades que nos plantea la citología ecoguiada, asi como, algunas de las patologías mas importantes en las que es de utilidad como método de diagnóstico.

MATERIAL NECESARIO Y METODOLOGÍA

Para la ecografia utilizaremos sondas de la mayor frecuencia posible entre 5 y 7,5 MHz, con el objeto de visualizar con claridad las lesiones y la localización de la aguja en cada momento de la puncion. Con una resolución apropiada y una sonda de alta frecuencia podremos tomar muestras de lesiones de pequeño diámetro.

Para la puncion utilizaremos jeringas de 5 y 10 ml, preferiblemente de tres cuerpos para una succion mas suave, y agujas, siendo validas de varios tipos, para cercanas a la superficie corporal o animales pequeños, sera suficiente con agujas de las utilizadas en la clinica diaria, de 21 a 25 G. Podremos utilizar para áreas mas profundas y animales grandes agujas del mismo calibre pero de mas longitud, como las utilizadas para grandes animales o agujas espinales con fiador.(foto 1)
Las pistolas de succion, como la de la imagen(foto nº2), son de gran utilidad al permitirnos manejar con precision la jeringa y realizar la succion con una sola mano comodamente, mientras con la otra sujetamos la sonda ecografica.

Con la suficiente practica es posible realizar la puncion ecoguiada sin el uso de guias acoplables a la sonda. Estas guías, más utilizadas para las biopsias, fijan una trayectoria a la aguja que se corresponde con un canal dibujado en la pantalla del ecografo, y que podemos colocar sobre la lesion, facilitando la toma de la muestra en el lugar correcto.

Para realizar la puncion inmovilizaremos al animal mediante sedacion, no siendo necesaria la anestesia salvo en casos muy concretos.

Una vez con la piel depilada y aseptizada correctamente introducimos la aguja que aparecera en la pantalla del ecógrafo.

La aguja se aprecia en la ecografia como una linea hiperecogenica que produce cierta reverberación, artefacto tipico de los cuerpos metálicos, mayor cuanto mas gruesa sea la aguja (foto nº3) y que veremos con mas claridad al mover la aguja hacia el objetivo. Una vez que veamos la imagen de la aguja en el interior del area a analizar realizaremos la aspiracion En general utilizamos la técnica con aspiración, aunque en tejidos muy vascularizados podemos realizar la técnica sin aspiración, simplemente introduciendo la aguja en el tejido, sin presion negativa, para minimizar la contaminación de la muestra con sangre.

Una vez obtenida la muestra la extenderemos en un porta (foto nº4)para posteriormente realizar la tincion, habitualmente utilizamos las de tipo Romanowsky, como Diff-Quick, Wright o Giemsa. Si vamos a remitir la muestra sera suficiente fijarla con metanol, sumergiéndola durante un minuto. 

Valoración de la muestra

El siguiente paso será valorar si la muestra es o no diagnostica, se puede realizar una tinción rápida y mirar la muestra la microscopio, mientras tenemos al animal en la clínica todavía. Asi, si no hay celulas valorables, podremos repetir la puncion.
Un hallazgo habitual en las citologias obtenidas por ecografia, es la contaminación de la muestra con gel ecografico, que aparecera como un material granulado y azurofilo que nos puede impedir ver las celulas. Si esto ocurre, es recomendable realizar la puncion de nuevo, retirando el gel sobrante de la superficie del animal. El remanente que queda pegado a la piel sera suficiente para realizar la puncion ecoguiada.

La mayor dificultad de esta técnica, posiblemente radica en este punto .Si no somos capaces de valorar la calidad de la muestra, corremos el riesgo de enviar muestras no diagnosticas al laboratorio. Si queremos aprovechar al máximo las posibilidades de este arma diagnostica, es conveniente entrenarse al menos en distinguir una citologia con posibilidades de dar un diagnostico de otra no valida, y desechar las citologias contaminadas con sangre, gel, que no tienen celulas, o no son valorables al estropearse durante la extensión, etc.

En cualquier caso, realizar varias punciones mejorará las posibilidades de obtener una muestra diagnostica.

Sin embargo, no son pocas las ocasiones en que las citologias no son diagnósticas, y es recomendable avisar al propietario de esta posibilidad. Si no es posible el diagnostico definitivo con la citologia y la ecografía, habra que realizar toma de biopsia ecoguiada o por laparotomía

Ecografia y puncion ecoguiada en el Higado 

En casos de elevacion de las enzimas hepaticas, ictericia,etc, esta indicada una exploracion ecografica abdominal, con especial atencion al higado.

Las zonas a puncionar dependeran de donde encontremos las lesiones. En alteraciones difusas con aumento generalizado hepatico, es sencillo localizar un area del higado donde puncionar, sin que otras estructuras se interpongan, pues se encontraran desplazadas por el organo agrandado.
Cuando tengamos masas o lesiones localizadas, tomaremos muestras de las zonas alteradas y de las aparentemente normales, lo que sera útil para ver la extensión del proceso y el estado de la zona ecograficamente normal.(foto nº5)

El uso de agujas de pequeño calibre permite realizar con seguridad las punciones sin temor a producir hemorragias, siendo raras las complicaciones de este tipo en comparación con la realización de biopsias. Sin embargo, dadas la posibilidad de alteraciones en la coagulación asociadas a algunos procesos hepáticos, es recomendable realizar un chequeo previo de la capacidad de coagulacion del paciente, especialmente si sospechamos de una enfermedad hepática grave.

Ecograficamente, el higado es un organo de ecogenicidad homogénea e hipoecoica repecto al bazo. Si obtenemos citologia de un higado normal, observaremos una población de hepatocitos, celulas con citoplasma azul y granulado, relacion núcleo/citoplasma constante y que a menudo aparecen agregados.(foto nº6)

En alteraciones difusas, podremos observar cambios en la ecogenicidad en todo el parenquima. Las alteraciones difusas que cursan con hiperecogenicidad, son comunes ,y en ellas observaremos una ecogenicidad aumentada, que apreciamos, similar a la esplenica y superior a la renal. El tamaño suele estar tambien aumentado de forma uniforme.

En las lipidosis hepáticas felinas podemos apreciar, como, además, la ecogenicidad es equiparable o superior a la grasa falciforme, siendo éste un buen punto de referencia para valorar la ecogenicidad en éstos casos. (foto nº7)

La lipidosis es una de las alteraciones hepáticas mas facil de diagnosticar por citologia ecoguiada, la imagen citológica sera tipica: hepatocitos vacuolizados, con micro y macrovesiculas en su citoplasma, mas abundantes cuanto mas avanzado el proceso. Los hepatocitos se encuentran dilatados y el núcleo se desplazado a la periferia por las vacuolas.(foto nº8). Estas vacuolas están compuestas por lípidos que podremos evidenciar realizando una tinción con Sudán III. En perros la lipidosis es mas rara y secundaria a procesos metabólicos como la diabetes mellitus.

Otro proceso degenerativo y similar en apariencia ecografica y citológica a la lipidosis, es la hepatopatia esteroidea secundaria al Síndrome de Cushing. En ella apreciamos también hiperecogenicidad difusa y hepatomegalia simétrica (foto nº9). En la citologia vemos los hepatocitos con una degeneración vacuolar moderada y no lipídica (no se tiñen con Sudán III y si con tinción de PAS), por el acumulo de glucogeno y agua. Estos depositos no están muy definidos y sus bordes son desdibujados, al contrario que en la lipidosis donde podemos ver los límites de las vacuolas.(foto nº10). 

También es posible observar disminuciones difusas en al ecogenicidad. Son menos comunes y las veremos asociadas a hepatitis supurativas, congestione prolongadas y linfosarcomas. En estos casos observaremos que los vasos portales destacan con mas claridad al haber disminuido la ecogenicidad del parenquima que las rodea. La ecogenicidad puede ser incluso menor a la renal.

El lifosarcoma hepático puede tener varias apariencias ecográficas: hiper o hipoecogenicidad difusa, areas focales hipecoicas mal delimitadas o lesiones nodulares hiperecoicas con area circundante hipoecoica (lesiones diana). Si ante cualquiera de éstas imágenes, además observamos linfadenomegalia abdominal o esplenomegalia, especialmente con bazo hipoecoico, es muy posible que estemos ante un linfosarcoma. Merece la pena realizar puncion ecoguiada para confirmar el diagnóstico donde veremos una población de linfoblastos, con características de malignidad, infiltrada entre los hepatocitos. 

Es conveniente tener en cuenta que la presencia de un ecograma dentro de lo normal, no excluye que exista una alteración hepática, que en los primeros estadios puede no producir alteraciones ecograficas. Esta indicado por tanto realizar punciones, si tenemos sospechas, aunque el aspecto ecografico sea normal.

En el higado también podremos observar con el ecógrafo lesiones que afectan a areas cocretas o focales del higado.

En general las lesiones focales o masas del higado son inespecíficas en cuanto a morfología y localización, por lo que la toma de muestras se hace necesaria para realizar un diagnóstico diferencial. Usando el ecógrafo podemos asegurarnos de obtener muestras citológicas representativas de las lesiones observadas, que sería muy difícil tomar a ciegas, y diferenciar si estamos ante un proceso neoplásico o no neoplasico. (fotos nº11y nº12)

Ecografia y puncion ecoguiada del Bazo

La principal causa por la que decidimos realizar un estudio del bazo, es la aparición de esplenomegalia. En la ecografia podemos ver si este aumento es homogéneo, con presencia de masas o con cambios en la ecogenicidad del organo.

Como sabemos, la esplenomegalia es un hallazgo inespecífico y normalmente secundario a algun proceso ajeno al bazo, por lo que la realización de una punción en éste organo estara indicada sólo en aquellos casos de esplenomegalia que no se puedan explicar de otra manera. Además, hay que tener en cuenta dos complicaciones importantes en la realización de la punción, como son la posibilidad de hemorragias abdominales y, en el caso de tumores como el hemangiosarcoma, la diseminación de celulas tumorales por el abdomen favoreciendo la aparición de metástasis. Por ello, s si sospechamos de un tumor de éstas características no se debe realizar citología.

La técnica estará indicada especialmente en el diagnóstico de las neoplasias hemolinfáticas como el linfoma.

El aspecto ecográfico típico del bazo con linfoma es de esplenomegalia con hipoecogenicidad difusa (inferior o igual a la hepática), consecuencia del intenso infiltrado de celulas linfoides. También puede aparecer como una masa localizada, generalmente hipoecoica respecto al resto del bazo(foto nº13).

La citología será diagnóstica en un alto numero de casos. Observaremos una población de linfoblastos, con nucleolos prominentes que desplaza a la población celular normal del bazo consistente en una población mixta de linfocitos pequeños que predominan sobre los linfocitos inmaduros.(foto nº14)

Riñon

La citologia ecoguiada esta indicada cuando observamos riñones con tamaño o forma anormales, especialmente aquellos aumentados o que han perdido su arquitectura ecografica tipica. En riñones pequeños o encogidos raramente obtendremos información de la citologia, al tratarse en general, de alteraciones crónicas degenerativas o inflamatorias, solo diagnósticables por biopsia.

La imagen ecográfica también nos puede dar información sobre la naturaleza del proceso. Aparte de las alteraciones en el tamaño y forma, existen otros signos ecográficos que nos indican la presencia de enfermedad renal, como aumentos en la ecogenicidad cortical y medular, presencia de areas quísticas, y pérdida de la arquitectura renal normal, normalemente consecuencia del crecimiento neoplásico.
Sin embargo, no existen imágenes patognomónicas, y la citología ecoguiada resulta un método poco arriesgado para diferenciar el proceso observado ecograficamente.

La citología nos permite clasificar el proceso renal como inflamatorio o neoplásico, lo que es muy útil para el manejo clínico del proceso.

En el caso concreto del linfosarcoma renal felino, podemos realizar un diagnóstico definitivo. En la ecografía, observamos riñones aumentados de tamaño, a menudo bilateralmente, con perdida de la estructura renal a medida que avanza el proceso.(foto nº 15). La citologia nos permite realizar la detección rápida del linfoma. La observación de una población homogénea de linfoblastos malignos, será suficiente para el diagnóstico definitivo. 

Próstata

La aspiración prostática ecoguiada es superior a cualquier otro método de diagnóstico de las alteraciones prostáticas del perro. 

Con el animal en decubito supino, podemos colocar la sonda sobre la piel a la altura de la próstata y realizar la punción, que presenta pocas complicaciones.

La próstata normal en la ecografia, presente una textura homogénea, finamente granulada y de ecogenicidad comparable a la del bazo. Además podemos apreciar sus dos lóbulos simétricos.

La alteración más común, es el aumento de tamaño como consecuencia de una hiperplasia benigna. En la forma mas sencilla, veremos aumento de la glándula simétrico con incremento de la ecogenicidad. (foto nº16)
Según avanza la hiperplasia, es normal la aparición de zonas quisticas, que apreciaremos como areas anecoicas, con bordes mas o menos delimitados. Algunos pueden llegar a ser de gran tamaño. En éste caso se puede perder la simetría de los lóbulos, siendo mas grande el mas afectado por el quiste.

Si realizamos citologia obtendremos los signos de hiperplasia en las celulas prostáticas: celulas epiteliales con relacion núcleo/citoplasma ligeramente aumentado respecto a la normalidad y citoplasma más basófilo.(foto nº17).

En la prostatitis, el parénquima se observa heterogéneo, con areas hipoecoicas, quisticas, y en casos mas crónicos hiperecoicas, e incluso areas de cálcificón. Puede haber abscesos que apreciamos como zonas hipoecoicas con bordes irregulares, a diferencia de los quistes cuyos bordes suelen estar definidos(foto nº18)

A menudo la imagen no es diferenciable de otros procesos como el carcinoma prostático, que presenta también una ecogenicidad heterogenea. De nuevo la citologia ecoguiada nos permitira diferenciar los procesos.
En la prostatitis y abscesos apreciamos gran cantidad de neutrofilos degenerados, macrofagos, junto a las celulas prostáticas que suelen tener signos de hiperplasia. También podremos ver bacterias en el interior de las celulas inflamatorias, si la etiología es séptica.(foto nº19). (foto nº20).

Si estamos ante un carcinoma observaremos en la citología signos de malignidad en las celulas prostáticas, como anisocariosis, aumento de la relacion núcleo/citoplasma, núcleos aumentados e irregulares. El nucleolo es visible pero con tamaño reducido.

Efusiones toracicas y abdominales, y masas torácicas.

No tan util en efusiones copiosas donde es posible tomar muestras a ciegas, si en pequeñas cantidades, o en acúmulos más localizados.

El ecografo nos permite localizar las zonas de líquido y puncionar con mas precision y minimizando el riesgo de dañar estructuras.

La presencia de liquido libre en torax es ventajosa para el examen ecografico. Los pulmones al estar llenos de gas impiden el paso de los ecos y por lo tanto dificultan exploracion de las estructuras toracicas, en derrames pleurales los lobulos pulmonares se deplazan o colapsan por el liquido permitiendo una mejor exploracion de corazon, mediastino, espacio pleural y del propio pulmon.

Si la causa del derrame es una masa podremos visualizarla con el ecografo y obtener muestras no sólo del liquido generado sino tambien de la propia masa.
Los linfosarcomas mediastínicos, abscesos, y tumores metastáticos, son algunos de los procesos que pueden producir derrames pleurales y masas. 

El ecografo resulta de utilidad tambien en el tratamiento de los derrames al permitirnos realizar punciones ecoguiadas para instalar drenajes pleurales.

En otras enfermedades que cursan con derrames pleurales, sin presencia de masas, como PIF, pleuritis, mesotelioma, derrame cardiogenico, etc. La citología es fundamental para el diagnóstico.(foto nº21)

En el PIF, es típica la presencia en la citología de neutrofilos no degenerados con fondo granulado eosinofilo.(foto nº22).

El ecografo resulta de utilidad tambien en el tratamiento de los derrames al permitirnos realizar punciones ecoguiadas para instalar drenajes pleurales.
El tandem ecografia y análisis del liquido puede aportarnos un diagnostico definitivo en muchos casos en los que si usaramos solo unos delos dos medios diagnósticos no seria posible.


CONCLUSIONES

Ecografía y citología ecoguiada, son métodos de diagnóstico, que deben formar parte de la rutina diaria de la clínica, dadas las ventajas que nos ofrecen y sus pocos riesgos.

Són técnicas poco invasivas y con escasos efectos adversos. La ultrasonografía, como sabemos es absolutamente inocua, y al usarla para guiar las punciones con aguja fina, permite localizar con precisión el area, minimizando los riesgos de dañar estructuras cercanas, y de obtener muestras de tejidos no deseados, que pueden darnos falsos resultados.

La citología ecoguiada permite mejorar la especificidad del examen ecográfico, en muchos casos poco específico, aumentando la utilidad de la ecografía y disminuyendo sus limitaciones.

Sin embargo, conviene recordar, que la citología no sustituye a la biopsia en capacidad diagnóstica, pero nos da la posibilidad de un diagnóstico rápido, y de orientar el diagnóstico en una dirección concreta aunque después tengamos que recurrir a la biopsia para poner nombre definitivo al proceso en cuestion.. 

En definitiva, citología y ecografía usadas, conjunta y complementarimente, aunan una serie de ventajas que la hacen un método diagnóstico de gran utilidad en la clínica diaria y nos permiten realizar diagnosticos rápidos, efectivos economicos y con poco riesgo para el paciente.


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