
Fig. 1. Nódulos cutáneos en la cabeza.	Fig. 2. Nódulos cutáneos en la extremidad posterior. Algunos nódulos aparecen alopécicos e hiperpigmentados.

El perro se encontraba en buena condición física. En la exploración observamos la presencia de nódulos cutáneos, firmes, esféricos, entre 0,3 y 2 cm de diámetro, que se localizaban en la cabeza (Fig. 1) y en las extremidades (Fig. 2). Algunos nódulos se encontraban alopécicos e hiperpigmentados, y uno de ellos ulcerado. El aspirado con aguja fina para estudio citológico de algunos nódulos no tuvo valor diagnóstico.

Dos nódulos se extirparon quirúrgicamente para estudio histopatológico. A la sección eran blanco-grisáceos y fibrosos. El examen microscópico mostró una proliferación nodular fibrosa, bien circunscrita, no encapsulada, localizada en la dermis y en el tejido subcutáneo, constituida por gruesos haces irregulares de fibras de colágeno, con bajo número de fibrocitos. Algunos folículos pilosos aparecían hiperplásicos e hiperqueratósicos. La epidermis estaba hiperplásica y a veces ulcerada. Uno de los nódulos presentaba foliculitis y forunculosis. El diagnóstico fue de nevo colagenoso (dermatofibrosis nodular) (Fig. 3).

Fig. 3. Nevo colagenoso. Tricrómico de Masson x 50.

A la vista del diagnóstico histopatológico se investigó su posible asociación con una neoplasia renal. El examen ecográfico del abdomen no mostró alteraciones en la imagen de los riñones. La hematología y la bioquímica sérica eran normales. El urianálisis también era normal. Con el fin de controlar la infección bacteriana secundaria, instauramos un tratamiento a base de cefalexina oral, 20 mg / kg / 12 horas, durante 3 semanas.

Tres meses después los nódulos cutáneoseran más numerosos, hacían prominencia sobre la superficie, y los más antiguos habían aumentado de tamaño. Algunos nódulos localizados en los dedos estaban ulcerados.
Un nuevo estudio ecográfico de control permitió visualizar dos estructuras quísticas renales, una de 0,4 cm en el riñón izquierdo (Fig. 4) y otra de 1,6 cm en el derecho. Estas lesiones quísticas aparecían como alteraciones focales anecogénicas, de morfología redondeada, localizadas en la corteza renal.

Con el fin de controlar la pioderma secundaria prescribimos de nuevo una antibioterapia oral (cefalexina, 20 mg / kg / 12 horas) durante 1 mes.


Fig. 4. Formación quística (anecogénica) de 0,4 cm localizada en la corteza del riñón izquierdo.	Fig. 5. Formación quística de 2,9 cm en el riñón derecho.

Cuatro meses después, los nódulos cutáneos eran más numerosos y de mayor tamaño. Algunos de ellos, sobre todo los localizados en los dedos y en los espacios interdigitales, mostraban claros signos de infección bacteriana, lo que provocaba dolor y cojera intermitente. En el examen ecográfico se observó en el riñón izquierdo una nueva lesión quística, de 0,3 cm de diametro.
En el periodo de 1 año se realizaron dos nuevas revisiones. Los nódulos, aunque lentamente, fueron aumentando de tamaño, y se fueron extendiendo por toda la superficie corporal. La pioderma era notable.

El examen ecográfico mostró un progresivo aumento de la formación quística del riñón derecho, llegando a alcanzar 2,9 cm de diámetro en el último estudio, realizado 21 meses después de la primera visita del animal a la consulta (Fig. 5). En esta última revisión se detectó una nueva lesión quística, de 1 cm, en el riñón derecho (Fig. 6). En todos los casos las lesiones quísticas se localizaban en la corteza renal no mostrando pared diferenciada ni ecos en suspensión. El resto de la arquitectura renal y otros órganos abdominales mantuvieron una imagen ecográfica normal.

En el hemograma, en el perfil bioquímico y en el análisis de orina no se encontraron cambios patológicos durante el seguimiento clínico.


Fig. 6. Segunda formación quística en el riñón derecho (21 meses después de la primera visita).	Fig. 7. Masas fibrosas irregulares por la confluencia de nódulos hiperpigmentados.

Seis meses después (transcurridos 27 meses desde la primera visita), los propietarios decidieron la eutanasia del animal debido al empeoramiento en su estado físico (fiebre, decaimiento, anorexia, adelgazamiento y dificultad para andar).

En la necropsia, la piel mostró múltiples nódulos esféricos por toda la superficie corporal, de consistencia firme y de tamaño variable (de varios mm a 5 cm de diámetro). En las extremidades los nódulos llegaban a confluir formando masas fibrosas irregulares (Fig. 7). Los nódulos de mayor tamaño estaban ulcerados y presentaban una infección bacteriana secundaria.

Los riñones aparecían aumentados de tamaño y el derecho mostraba prominencias en su superficie. A la sección, el riñón derecho presentaba en la cortical dos formaciones quísticas de gran tamaño con una pared fibrosa delgada desde la cual se proyectaba un tejido neoplásico irregular, blando y ligeramente amarillento (Fig. 8). El contenido era viscoso, de color rojo oscuro en uno de los quistes y ambarino en el otro. El riñón izquierdo mostraba dos formaciones quísticas de pequeño tamaño en la corteza, con un fluido seroso en su interior. No se observaron signos de metástasis en las diferentes cavidades.

Fig. 8. Sección del riñón derecho: Dos formaciones quísticas con proliferación neoplásica en su interior.

El estudio histopatológico de los quistes pequeños mostró una cavidad revestida por una pared de células epiteliales aplanadas o cuboides que desplazaban el tejido cortical. Ocasionalmente se observaban pequeñas proyecciones papilares y focos de estratificación con formación de pequeños quistes intraepiteliales. El diagnóstico fue de cistoadenoma. Los quistes grandes mostraban proyecciones papilares cortas de células epiteliales hacia la luz de la cavidad (Fig. 9). Las células eran grandes, cúbicas o columnares, de citoplasma claro (Fig. 10), y estaban dispuestas en un patrón de crecimiento papilar o sólido. Los núcleos eran redondos, hipercromáticos y se localizaban habitualmente en un extremo de la célula. Las mitosis eran moderadas. El estroma era delgado y estaba muy vascularizado. Se observaban pequeñas áreas de necrosis y hemorragias. El diagnóstico fue de cistoadenocarcinoma de células claras.


Fig. 9. Cistoadenocarcinoma renal: Proyecciones papilares irregulares de células epiteliales neoplásicas que se extienden hacia la luz de la formación quística. HE x 50.	Fig. 10. Detalle de la figura 9: Células epiteliales neoplásicas grandes con citoplasma claro y nucleos redondos e hipercromáticos. HE x 312,5.

DISCUSIÓN

En el presente estudio hemos observado el desarrollo de nódulos fibrosos cutáneos asociados con una neoplasia renal quística, cuadro clínico éste similar al descrito por Suter y col. en 1983 y, posteriormente, definido como "cistoadenocarcinoma renal multifocal hereditario y dermatofibrosis nodular en el Pastor Aleman" (8). Aunque este síndrome, probablemente hereditario (8, 12), aparece con más frecuencia en el Pastor Alemán (2, 4, 5, 6, 7, 11, 12), en los últimos años se ha descrito en otras razas como Boxer (16), Golden Retriever (9), Pastor Belga (1) y mestizos (16).

En nuestro caso, la edad que tenía el perro cuando se detectó por primera vez la presencia de nódulos cutáneos fue de 6 años. Esta cifra concuerda con estudios previos realizados por otros autores, quienes señalan la aparición de las lesiones cutáneas entre los 4 y los 9 años (3, 4, 11, 16).

En la dermatofibrosis nodular, los nódulos son firmes, asintomáticos y su tamaño varía entre varios mm y 5 cm de diámetro (2, 5, 13). Inicialmente aparecen en la cabeza y en las extremidades, extendiéndose posteriormente al tronco (2, 8). Las lesiones en manos y pies, como en nuestro caso, provocan dolor y cojera (10). El diagnóstico de dermatofibrosis nodular (nevo colágenoso múltiple) se realiza mediante estudio histopatológico (13).

En todos los perros que desarrollan dermatofibrosis nodular generalizada, se recomienda realizar un estudio ecográfico con el fin de detectar una posible neoplasia renal (4, 13). En nuestro caso, la ecografía permitió observar las lesiones quísticas renales de forma relativamente temprana (tres meses después de la primera visita al veterinario). Aunque estas lesiones no se detectaron cuando se realizó el primer examen ecográfico, es probable que ya existieran y que su pequeño tamaño impidiera identificarlas. Esta misma posibilidad ha sido apuntada por otros autores (15), que no visualizaron las lesiones quísticas en el estudio ecográfico y sí en la valoración macroscópica de los riñones durante la necropsia.

Sólo los trabajos más recientes (2, 4, 9, 10, 15, 16) incluyen la ecografía como parte del protocolo de diagnóstico de este síndrome, insistiendo en que esta técnica supera a la radiografía convencional y de contraste en la detección y caracterización de las lesiones quísticas renales. Moe y Lium, en 1997, realizaron un estudio para valorar la utilidad de la tomografía computarizada (TC) en la detección temprana de estas lesiones, concluyendo que esta técnica permite visualizarlas desde los 2-3 mm de diámetro. En nuestro caso, hemos podido detectar lesiones quísticas de 3 mm mediante valoración ecográfica renal con transductor de 7.5 MHz. Con transductor de 5 MHz, en cambio, la resolución de imagen es menor, por lo que el tamaño de las lesiones debe ser mayor para poder diferenciarlas del parénquima circundante.

Las lesiones renales mantuvieron un tamaño relativamente pequeño a lo largo del seguimiento. Del número inicial de dos formaciones quísticas se pasó a cuatro en un año y medio, y sólo una de ellas dobló su tamaño en ese tiempo. Esta progresión lenta de las lesiones renales, señalada por otros autores (10), concuerda con la lentitud de desarrollo que caracteriza esta enfermedad (1, 4).

La gran variedad de lesiones renales asociadas con este síndrome, quistes no neoplásicos, nódulos hiperplásicos y displásicos, cistoadenomas, cistoadenocarcinomas y oncocitoma (2, 4, 5, 6, 10, 12, 14, 15, 16) probablemente representan diversas etapas de un mismo proceso (13).

La evolución de la enfermedad es lenta y su pronóstico a largo plazo es desfavorable (4, 10). La muerte, normalmente por eutanasia, se produce debido a la progresión de la patología renal que conduce a una insuficiencia renal y al desarrollo de metástasis (2, 7, 10), y/o a trastornos asociados con los nódulos cutáneos (5, 6, 10, 15). En nuestro caso, la eutanasia se realizó debido a la mala calidad de vida del animal como consecuencia de los trastornos asociados al cuadro cutáneo generalizado. Respecto al proceso renal, si bien la necropsia reveló un cistoadenocarcinoma de células claras en el riñón derecho, no observamos el desarrollo de metástasis ni signos de insuficiencia renal. Probablemente esto fuera debido a que el proceso neoplásico maligno se encontrara en una primera fase de evolución.

El tiempo indicado por diversos autores en cuanto al periodo que transcurre entre el diagnóstico de dermatofibrosis nodular y la muerte del animal, varía entre 3 meses y 3 años (5, 6, 7, 9, 10). En nuestro caso, este periodo fue de 27 meses.

La patogenia de este síndrome, hasta el momento, se desconoce. Algunos autores sugieren que la dermatofibrosis nodular podría tratarse de un proceso paraneoplásico secundario a la neoplasia renal (2, 5, 9). Otra hipótesis apunta la posibilidad de que las lesiones cutáneas, renal y uterina se desarrollen independientemente aunque con una misma base hereditaria (2, 5, 9). Una tercera hipótesis indica un desarrollo simultáneo de fibrosis en la piel y en el parénquima renal, lo que produciría en este último órgano, influenciado por factores genéticos, la formación de quistes renales y su progresión a hiperplasia cistoadenomatosa, cistoadenomas y cistoadenocarcinomas (16).

En conclusión, la presencia de nevo colagenoso múltiple (dermatofibrosis nodular) en el Pastor Alemán y en otras razas, puede ser un indicador de neoplasia renal asociada. Como consecuencia de esto, se recomienda realizar un seguimiento ecográfico periódico de estos animales con el fin de detectar de forma precoz las lesiones renales y valorar su evolución posterior.

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