Control locoregional de los tumores en caninos y felinos. 
El sistema CLR

Dr. Martín Soberano
Director del Centro de Radioterapia para Animales de Buenos Aires (CRABA), Argentina.
www.craba.com.ar

Introducción

El control locoregional (CLR) de los tumores es un objetivo dentro de la estrategia de manejo del paciente oncológico. Esta última se basa en el conocimiento del animal, de su tumor, y del comportamiento biológico del mismo. La necesidad de poder tratar de manera efectiva al tumor primario es uno de los objetivos de la mayoría de las estrategias en la práctica oncológica diaria. Históricamente, el CLR estuvo ligado a la " mirada quirúrgica de los tumores". Para describirla, esta forma de trabajo tiene como única herramienta de trabajo a la cirugía. "Frente al tumor, la alternativa es la cirugía"; "si no podemos operar, las posibilidades del animal son nulas"; entre otros ejemplos para conceptualizar esta mirada.

La mirada que se propone, es la " mirada multimodal" para un adecuado CLR. Esta utiliza todas las herramientas de tratamiento de la oncología para lograr el CLR. La cirugía es uno de los tratamientos locales con los que contamos y es un arma sin discusión en la planificación del tratamiento. Pero: ¿tengo que realizar algún otro tratamiento posterior a la cirugía ?; ¿ cómo puedo reducir la masa tumoral, para luego poder operar en mejores condiciones?; ¿cuánto mejora la sobrevida de mi paciente, si realizo el procedimiento locoregional planeado? ; ¿cúal es el tiempo libre de recaída, si opero en estas condiciones?

Se describen a continuación algunas respuestas a los interrogantes planteados. Pero es importante destacar que el objetivo de este planteo es el de generar DUDAS antes de actuar. Las respuestas pueden ser leídas, consultadas y hasta deducidas, ya que son parte de las Ciencias Médicas hace más de 100 años. Sólo resta el criterio integrador, capaz de modelar dentro de nuestra mente, el pensamiento multimodal para el tratamiento del cáncer.

OBJETIVOS del Control Locoregional (CLR) de los tumores.

De manera general podemos enumerar los objetivos que todo clínico oncólogo busca al indicar el control locoregional de un tumor. Son los siguientes:

1. Tratar de manera adecuada al tumor primario y sus márgenes. 

2. Aumentar el periodo libre de enfermedad tanto en la zona del tumor como en sus adyacencias. 

3. Permitir que las distintas alternativas aceptadas en oncología puedan imbricarse (tratamiento multimodal) para el logro de una respuesta superior, al de los tratamientos por separado (tratamientos unimodales).

4. Evitar daños mayores en la anatomía y en la fisiología del animal. 

5. Potenciar el uso de los protocolos de conservación de miembros y órganos en Medicina Veterinaria. 

6. Mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
TRATAMIENTOS UNIMODALES: trabajar por separado

Para el control local de los tumores contamos, en Medicina, con dos herramientas: 1) la cirugía y 2) la radioterapia.

1) CIRUGÍA
La cirugía tiene las siguientes utilidades en Medicina Veterinaria para el tratamiento del cáncer:

A) Tratamiento quirúrgico definitivo del cáncer primario. Selección de la terapia local apropiada y la integración de la cirugía con otras modalidades terapéuticas.

B) Cirugía para reducir la enfermedad residual.

C) Cirugía de las metástasis con intento curativo. 

D) Cirugía como tratamiento de las emergencias oncológicas.

E) Cirugía como paliativo.

F) Cirugía para reconstrucción y rehabilitación.

Como se describe, la cirugía tiene amplias funciones dentro de la oncología. No describiremos aquí las mismas sino las limitaciones como herramienta para el adecuado CLR.

¿ Cuáles son los límites de la cirugía, como arma oncológica ?

La respuesta la discutiremos juntos, pero antes transcribimos una máxima de la cirugía oncológica, escrita hace muchos años pero no por ello desactualizada:

"Debe haber un límite final al desarrollo de la cirugía manual, el bisturí no puede conquistar los márgenes libres (fresh) y aunque, mejoren las técnicas, esto sucederá dentro de ciertos extremos. Este límite está cerca, y bien digo, bastante cerca, si nos fijamos en los grandes logros de la cirugía moderna. Muy poco quedará para el más dúctil instrumento o el más diestro operador". Sir John Erichsen, cirujano británico. The Lancet, 1873.

Esta es otra de las máximas de la cirugía oncológica, que no la reducen sino que la exaltan. Exaltar la cirugía es conocer sus límites, respetarla y haciéndola respetar.
"La cirugía es como un salvaje armado, que intenta lograr por la fuerza, lo que un hombre civilizado lograría con una estrategia." John Hunter, siglo 18.
Estos fragmentos fueron extraídos del libro de oncología DeVita, edición V.

¿ Cuáles son los límites de la cirugía para el adecuado CLR?

2) La radioterapia (RT)

La utilización de las radiaciones en Medicina Veterinaria se remontan al año 1904. Desde entonces, la teoría y la práctica de esta ciencia brindaron una herramienta más para el CLR de los tumores en caninos y felinos.

Las radiaciones atraviesan los tejidos y ejercen sus acciones físicas y químicas de manera tal que, los tumores y los márgenes pueden ser tratados. Esto depende de varios factores, a saber:

a) Volumen tumoral: a mayor volumen tumoral, menor radiorespuesta.

b) Radiosensibilidad propia de cada tumor: cada tipo tumoral responde en menor o mayor medida a las radiaciones ( Carcinoma de células escamosas > Adenocarcinoma> Fibrosarcoma).

c) Área de tratamiento: idem a volumen tumoral. El área de tratamiento integra al tumor y sus márgenes.

d) Plan de tratamiento: Dosis total (DT), dosis por fracción (DPF) y tiempo total de tratamiento (TTT). Estos puntos críticos determinarán los efectos benéficos como los colaterales al tratamiento.

e) Tratamientos combinados: la combinación de la radioterapia con otras modalidades (cirugía, quimioterapia, inmunoterapia) puede mejorar o empeorar el progreso del tratamiento radiante.

La radioterapia permite controlar los márgenes "sucios". Esto permite mejorar el CLR del tumor. Al mismo tiempo, existen circunstancias en dónde no se puede realizar otro tipo de terapia local, por limitaciones técnicas. En esos casos, la indicación de la RT, sumadas a las variables previamente descriptas, determinarán el éxito de la estrategia.

"Como deducimos, el límite de la cirugía es la indicación de la radioterapia y viceversa"
TRATAMIENTOS MULTIMODALES: trabajo en equipo

La única manera de poder lograr un adecuado CLR, es tener en mente desde el inicio, todas las herramientas de tratamiento. Es vital para tener otra mirada más integradora y poder de esa forma, brindarle a nuestro paciente todas las alternativas.

Las alternativas terapeúticas disponibles en oncología son 4: cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia. Entonces las posibilidades de combinación en el tiempo de estas 4 variables son 64.

Por lo tanto, sólo 1 de las 64 combinaciones incluye a la cirugía como terapia oncológica por sí sola. Tendremos que definir una estrategia antes de operar. Describiré a continuación algunos ejemplos dentro de las 64 posibilidades.
Cabe destacar que son más de 64 las posibilidades ya que, no hay una sola cirugía, una sola quimioterapia, una técnica de radioterapia. Hay decenas de protocolos que integran cada una de las variables. Es por ello que hablamos de estrategia, antes del tratamiento oncológico.

SISTEMA CLR 

CLR ( clear*= limpiar): CONTROL LOCO- REGIONAL

Desde el punto de vista clínico: ¿qué hacemos con todas las alternativas?; ¿Cúando utilizar una y cuándo otra? ¿ Cúando cirugía, cuándo radioterapia , cuándo las combino?

Para responder esto, desarrollamos el sistema CLR. Este sistema es una tipificación clínica que busca responder los interrogantes planteados.

Es una herramienta práctica que nos permite:

1- saber qué tratamiento local utilizar

2- cuál será el riesgo de recaída local

3- si tengo que utilizar alternativas combinadas

4- para nomenclar, individualizar y comunicar adecuadamente cada caso

Para su estudio, el Sistema CLR (clear*) se clasifica en CLR 1, 2 y 3
CLR 1: control locoregional mayor al 90%.
CLR 2: control locoregional mayor o igual al 50%.
CLR 3: control locoregional menor al 50%.

CLR 1: control locoregional mayor al 90%.

Los tumores que pueden ser tratados adecuadamente con una cirugía oncológica (CXo). Se remarca que la cirugía debe ser amplia, con respeto de los márgenes propios para cada neoplasia. Si decimos CLR 1 , estamos hablando de un tumor que pude ser tratado con Cxo y permitirá un control locoregional mayor al 90%. Por consiguiente la tasa de recaída local (TRL) será inferior al 10%. Como se ve, la TRL es inversamente proporcional al CLR ( a mayor CLR, menor TRL).

CLR 2: control locoregional mayor al 50%.

Los tumores que NO pueden ser tratados adecuadamente SÓLO con cirugía oncológica (CXo). Se remarca que la cirugía debe ser amplia, con respeto de los márgenes propios para cada neoplasia. La cirugía tendrá como fin, la citorreducción del tumor bulky o primario. Pero a diferencia del CLR 3 , aún podemos utilizar la Cxo como herramienta terapeútica, en un plan de tratamiento multimodal. En el CLR 2, es dónde se pueden aplicar una de las 64 posibilidades de tratamiento oncológico. En general debemos decir, que a la Cxo debemos agregarle un tratamiento radiante adyuvante o posterior. En el caso de ser un tumor quimiosensible, podremos infundir 1 o 2 ciclos del protocolo elegido. Luego observaremos la respuesta a la quimioterapia y determinaremos el CLR final, que pudo o no modificarse. Si tuvimos una respuesta a la terapia, habremos pasado de un CLR 2 a un CLR 1, y por consiguiente, con una Cxo podremos lograr más de una 90% de control locoregional.

La tasa de recaída local (TRL) será inferior al 50%, siendo la TRL es inversamente proporcional al CLR ( a mayor CLR, menor TRL). 

Esto demuestra la necesidad de hacer " algo más" antes o después de la cirugía. Si los tratamientos se realizan después se denominan tratamientos adyuvantes. Si se utiliza una droga o radiaciones antes de la cirugía oncológica, entonces deberemos hablar de una tratamiento neoadyuvante (neo: nuevo).

CLR 3: control locoregional menor al 50%.

Es un tumor no quirúrgico, inoperable ( jerga oncológica: un inop). En la mayoría de los casos el paciente no podrá ver reducido su CLR. En general, podremos pasar de un CLR 3 a un 2. De esta manera podremos controlar el crecimiento tumoral, y mejorar la calidad de vida de nuestro paciente. En casos excepcionales podremos pasar de un CLR 3 a un CLR 1, y hacer de este tumor, una neoplasia posible de ser operada de manera exitosa ( ver CLR 1, definición). Deberemos planificar el tratamiento de los pacientes con CLR 3 de manera adecuada y saber cuál es la radio/ quimiosensibilidad ( daño a nivel celular) del tumor y la radio/ quimiorespuesta ( respuesta macrocópica, cambios medibles por el tratamiento) del mismo. 
La tasa de recaída local (TRL) será mayor al 50%, es decir, el tumor recaerá en la mayoría de los casos si es operado y con los medios no quirúrgicos lograremos controlarlo pero no erradicarlo.

Para mejorar la comprensión del sistema CLR , su relación con la tasa de recaída local (TRL) y con los tratamientos, se disponen los gráficos 1 , 2 y 3 respectivamente.

Conclusiones

Las herramientas para el control locoregional de los tumores en caninos y felinos están entre nosotros. Esta presentación es un medio para ayudar a combinar los elementos dispersos y poder " planificar una estrategia" antes de actuar. El sistema CLR, es una forma de trabajar de manera sistemática y también de conceptualizar una necesidad: el trabajo multidisciplinario en oncología. Por medio del sistema CLR, pueden entenderse los conceptos esenciales de la indicación de un tratamiento local u otro, así como también la sincrónica incorporación de protocolos quimioterápicos, terapias génicas e inmunoterapia.